2013年中国急性胰腺炎指南(新版)

1、中国急性胰腺炎诊疗指南，诊断思路，是否为急性胰腺炎，胰腺炎的分类，并发症，病因和诱因，急性胰腺炎诊断标准，1。具有急性胰腺炎特征的腹痛(急性、突然、持续和严重的上腹痛，通常辐射至背部)。血液淀粉酶或(和)脂肪酶的正常上限为33。急性胰腺炎的影像学改变特征，3项符合2项，应考虑胰腺炎的可能性、临床表现和症状：腹痛：中上腹、急性、重度、持续性、下背部放射性疼痛，进食后加重，弯腰抱膝缓解。恶心、呕吐和发烧：平均：持续3-5天的中度发烧。感染：持续7天，每日高度。体征：轻：轻度压痛，但老年人体重不明显：腹膜刺激征；腹水；门静脉高压症；脾脏；横结肠坏死；腹部触摸肿块；格雷特纳征、卡伦征、实验室检查，尿淀

2、粉酶在12小时内升高，并持续1-2周，受尿量影响较大，仅供参考。血液淀粉酶在6-12h升高，48h降低，持续3-5d，显著高于3ULN，与病情严重程度无关。血液脂肪酶在24-72小时内升高，并持续7-10天。当大于3ULN时有显著性，与严重程度无关。应注意血液淀粉酶的持续升高：反复发病；并发假性囊肿或脓肿；疑似结石或肿瘤；肾功能不全；高淀粉酶血症。在实验室检查中，72小时后，CRP150mg/L提示胰腺组织坏死，血钙=0.5ng/ml提示感染，也有报告：=2ng/ml提示感染，影像学检查，超声：对胆源性胰腺炎有价值的CT:增强CT是金标准。在重症胰腺炎过程中，应强调根据病情平均每周进行一次密切

3、随访的CT检查。磁共振成像：辅助诊断。注：1。腹部疼痛在老年AP 2患者中可能不明显。低血淀粉酶不能排除急性胰腺炎。血淀粉酶升高的时间(2-12小时，48小时，峰值，持续3-5天)高脂血症性胰腺炎时血淀粉酶可能不升高。早期成像可能没有特征性变化。其他疾病如球后穿孔可能使胰周间隙模糊等。急性胰腺炎等级(常指严重程度等级)，轻度急性胰腺炎(MAP):符合急性胰腺炎，满足以下条件之一，Ranson评分3分，急性生理和慢性健康评估系统(APACHE)评分8分，急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)评分3分，修正后的ide cT严重程度指数(MCTSI)评分4分。中度急性胰腺炎(MSAP):符合急性胰

4、腺炎，Ranson评分为3分，APACHe评分为8分，BISAP评分为3分，mctsi评分为4分，可导致短暂性(48 h)器官功能障碍。假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。需要在恢复期进行干预。严重急性胰腺炎(SAP):与急性胰腺炎一致，有持续性器官衰竭和暂时性器官衰竭(48小时内自我恢复)。呼吸系统、心血管系统或肾功能衰竭持续48小时以上且无法自行恢复的死亡率为36-50%；马歇尔得分提高了2分。无器官衰竭，无局部和全身并发症。病理分类，间质性水肿胰腺炎大多数急性胰腺炎患者由于炎性水肿而出现弥漫性或局限性胰腺肿大。CT显示胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可能伴有胰周积液。一些急性胰腺炎合并坏死

5、性胰腺炎的患者伴有胰腺实质和/或胰周组织的坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要几天时间。早期增强扫描可能低估胰腺和胰周坏死的程度，增强扫描在发病后一周更有价值。急性胰腺炎的病程分为早期(急性期)至2周，其间以全身炎症反应综合征和器官衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护，稳定内环境，保护器官功能。在中期(进展期)，发病后24周，胰周积液或坏死液积聚是主要表现。这一阶段的坏死灶大多是无菌的，并可能伴有感染。这种治疗的重点是综合预防和治疗感染。在晚期(感染期)，发病后4周，胰腺和胰周坏死组织可能被感染，全身性细菌感染，深部真菌感染等。这可能导致感染性出血、消化道瘘和其他并发

6、症。这一时期构成了重症患者的第二个死亡高峰，治疗的重点是控制感染和治疗并发症。多项评分标准，Ranson评分：3分表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎APACHE评分系统：8分表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎CT分级：D分级，e级表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎的CT严重指数：4分表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎的CT严重指数改善；4分表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎的bisap评分；3分表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎的马歇尔评分系统有所改善；2分表示严重急性胰腺炎和Ranson评分，APACHE评分系统，APACHE评分系统，CT分类，A级：正常胰腺，B级：胰腺局部或全身肿大，周围

7、脂肪间隙正常，C级：胰腺肿大，周围脂肪间隙模糊，无局部积液，CT分类，D级：单一积液或蜂窝织炎，CT分类，E级：胰腺内或周围有气泡和脓肿，或胰腺周围有两种或两种以上积液，急性胰腺炎的CT严重程度指数(CTSI)， CTSI 4分表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎，修正的计算机断层扫描严重度指数(MCTSI)，得分4分可诊断为中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎，BISAP得分，得分3分可诊断为中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎，格拉斯哥昏迷评分，修正的马歇尔评分系统，得分2分，器官衰竭持续时间超过48小时，则表示重度急性胰腺炎。 其他评价指标、临床症状和体征：腹膜刺激征、腹水、格雷-特纳征、卡伦征等。b

8、 Mi:28kg/m2胸腔积液(特别是双侧胸腔积液)CRP: 150 mgL，72 h后持续升高，提示胰腺坏死、并发症、局部并发症和全身并发症。局部并发症、急性积液：发病早期出现急性坏死性积液：发病早期出现胰腺假性囊肿：发病4周后出现包裹性坏死和胰腺脓肿：发病4周后出现其他局部并发症，包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。胰腺假性囊肿，急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成，系统性并发症，1。器官衰竭：两个以上的器官衰竭称为多器官衰竭(MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功能衰竭

9、主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。2全身炎症反应综合征：符合以下两种或多种临床表现，可诊断为全身炎症反应综合征。心率90次/分钟；温度38；白细胞计数为12109/l；呼吸频率为20次/分钟或PCO为232毫米汞柱(1毫米汞柱=0.133千帕)，全身炎症反应综合征会增加器官衰竭的风险。3.全身感染：如果重症胰腺炎患者并发败血症，死亡率将增加到50%-80%。革兰阴性杆菌感染也可以是真菌感染。4.IAH(腹内高压)和ACS(腹腔间隔室综合征):IAH已成为判断SAP预后的重要指标之一，且易于指导多器官功能障碍综合征(M0DS)。膀胱压力(UBP)测量是诊断急性冠脉综合征的重要指标。当膀胱压力为2

10、0毫米汞柱，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压力增加和血压下降时，应考虑急性冠脉综合征。5.胰性脑病：是急性胰腺炎的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬、昏迷等。多发生于急性胰腺炎的早期，但其机体机制尚不清楚，病因有胆石症(包括胆道微结石)、高甘油三酯血症和酒精、常见病因、其他病因、药物和毒物与壶腹乳头括约肌功能障碍、创伤性高钙血症、血管炎、先天性(胰腺分裂、环状胰腺、十二指肠憩室等)。)肿瘤(壶腹周围癌、胰腺癌)传染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫病)自身免疫性(系统性红斑狼疮、干燥综合征)1-抗胰蛋白酶缺乏症等。急性胰腺炎诊断流程图，完整的急性胰腺

11、炎诊断，完整的急性胰腺炎诊断应包括疾病诊断，病因，诊断，分级诊断，并发症诊断，如急性胰腺炎(胆源性，重症，急性呼吸窘迫综合征)，严重程度评估，临床评估：观察呼吸，心血管和肾功能，体重指数：28公斤/平方米，有一定的风险，胸部：有或没有胸腔积液，特别是，双侧胸腔积液增强CT:=30%胰腺坏死APACHE2评分=8分，72小时后出现器官衰竭，CRP150mg毫克/升，持续增加改良马歇尔评分=2分，急性胰腺炎对严重腹胀和麻痹性肠梗阻患者应采取一般治疗、常规禁食、胃肠减压等相应措施，监测：常规测定血、尿和凝血；大便隐血、肾功能和肝功能的测定；血糖测量和血钙测量；血压监测；血气分析；血清电解质的测定；胸

12、部x光片；中心静脉压的测量。腹部体征和肠鸣音的动态观察。记录24小时尿量和尿量的变化。如果评估为严重急性胰腺炎，建议将其送入重症监护室。2。早期液体复苏(全身炎症反应综合征导致毛细血管渗漏综合征)(第8版内科学)，除非心脏和肾脏功能异常，在48小时内达到200-250毫升/小时，或尿量保持在0.5毫升/(千克小时)。优选林格氏溶液、必要的血浆和血浆白蛋白。3。抑制胰腺外分泌及应用胰蛋白酶抑制剂、奥曲肽、生长抑素、抑酸剂、乌司他丁和其他生长抑素：0.25毫克/小时，然后0.25毫克/小时泵入72-120小时，具体为：3毫克/50毫升，服用4毫升，维持12小时奥曲肽：100微克皮下注射，q8小时或

13、25-500小时。乌司他丁：100，000 IU静脉滴注q8h，思爱普：200，000 IU，或适量静脉滴注q8h加贝约：300mg静脉滴注qd，思爱普：600mg静脉滴注qd，疗效尚未确定。乌司他丁和加贝酯不能同时使用。生长激素和生长抑素的联合使用可以在多个水平上阻断炎症介质的释放，而在SAP禁食患者中使用生长激素也可以维持三种主要营养素的代谢平衡。比较生长抑素和奥曲肽，由于目前的研究结果：奥曲肽对Oddi括约肌的影响的不同意见。提示重症胆源性胰腺炎应使用生长抑素替代奥曲肽。4.营养支持。轻度急性胰腺炎患者只需要短期禁食，因此他们不需要肠内或肠外营养。中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎患者通常首

14、先给予胃肠外营养，当胃肠动力可以耐受时，尽早给予肠内营养(发病后48小时内)。可以使用具有相同效果的鼻胃管或鼻空肠营养管。中长链脂肪乳的短肽制剂如白朴素或白朴李灿可用于改善肠内营养的耐受性。只要甘油三酯低于4.4摩尔/升，且无高脂血症病史，静脉注射脂肪乳是安全和可耐受的。热卡：35-35Kal/kg/d，蛋白质：1.2-1.5g/kg/d；当腹痛减轻或消失，腹胀减轻或消失，肠动力恢复或部分恢复时，可以考虑开放饮食。开始以糖为主，逐渐过渡到低脂饮食。5.抗生素应用：抗生素应常规用于胆道造影或MSAP和有感染的重症胰腺炎。抗生素要求：(1)抗菌谱主要针对革兰氏阴性菌和厌氧菌(2)脂溶性强、能有效通

15、过血液的药物，疗程：714天，特殊情况下可延长。注意真菌感染，降低梯子。6.纠正糖、水、盐和电解质的代谢平衡。胰岛素调节血糖钙：10%葡萄糖酸钙10毫升静脉滴注qd镁：25%硫酸镁10毫升静脉滴注qd嗜酒者易出现低镁血症，根据肾功能调整滴注速度。应根据检查结果和生理要求补充钾、钠和氯。7.对于器官功能、急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗，当发生肺损伤时，通过鼻导管或面罩吸氧，并保持血氧饱和度在95%以上；当急性呼吸窘迫综合征进展时，治疗包括机械通气和应用大剂量短期糖皮质激素，并在条件允许时进行支气管镜肺泡灌洗。急性肾损伤或肾衰竭的治疗、支持治疗、血液动力学参数的稳定、必要时透析、肝功能异常：肝保护DI

16、C:肝素上消化道出血：质子泵抑制剂。促进肠功能恢复：早期服用促进肠蠕动的药物，包括大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等。以及谷氨酰胺制剂在保护肠粘膜屏障中的应用。尽快恢复饮食或实施肠内营养。胆源性胰腺炎的内镜治疗：对于疑似或确诊为胆源性胰腺炎(胆源性胰腺炎)的患者，如果他们符合严重指数，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或如果最初判断为胆源性胰腺炎，但病情在治疗过程中恶化，应进行鼻胆管引流或内镜括约肌切开术。内镜逆行胰胆管造影术的最佳时间是在胆道梗阻性黄疸发作后48.72小时内，而胆道梗阻性黄疸可在住院期间进行内镜逆行胰胆管造影术。胆囊切除术应在胆道急性胰腺炎恢复后尽快进行，以防止急性胰腺炎的复发。9

17、。局部并发症的治疗。大多数无菌性假性囊肿和包裹性坏死可自行吸收，直径6厘米，并有压迫现象，或连续观察后直径增大，或出现感染症状，可给予微创引流治疗。穿刺引流是胰周脓肿和/或感染的首选。如果引流效果不佳，可进一步进行内镜穿刺引流或内镜坏死组织清除和手术。10.全身并发症的治疗：早期应用乌司他丁或糖皮质激素，C R R T，S A P联合腹腔间隔室综合征：除合理的液体治疗和抗炎药物外，还可采用中药、单纯中药(如大黄、芒硝)和复方制剂(如清胰汤、柴绍承气汤)进行血液滤过和微创治疗，经临床实践证明疗效显著。外科治疗，在急性胰腺炎的早期，除了严重的腹腔室隔综合征，不推荐外科治疗。在胰腺炎晚期，如果并发胰腺脓肿和/或感染，应考虑手术治疗。12岁。其他措施，使用血管活性药物、前列腺素E1制剂：石开血小板活化因子制剂：银杏内酯、丹参等。益生菌，调节肠道免疫，纠正菌群失调和重建微生态