肠外营养支持的合理应用

1、、1、肠外营养支持的合理应用、卫生部北京牌医院普通外科韦军民、2、20世纪医学的重要成果、抗生素发展麻醉技术的进步、重症监护器官移植、From Sabiston Textbook of Surgery。 2001年第16版、营养支持、第3版、内容、营养不良发生率及结果标准化的围手术期肠外营养支持，第4、 prevalenceofmalnutritioninhospitalizedpatients inapublishedbritishstudy 33346 % ofgeneralmedicinepatients 45 % of patients和respirato ients 43 % ofe

2、lderlypa titspentspatementageofmalnourishedpatientsattimeofadmisson中国老年外科患者41.6%中国大城市医院调查10-12% (20052007年15098例)、 McWhirter et al. Br Med J 1994于康陈伟.外科老年住院患者的营养状况评价.营养学报，1999，213360-215.5，住院患者的营养不良发生率Nutritional State Assessment，Hill.1977，englalas 金砖四国，1976，美国； Wesdorp，1986，以太兰； Smit，1991，以太兰； Jens

3、en，1982，DENMARK于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评价.营养学报，1982，213360-215 .6，preveralensofmalnutritioninhospitalizedpatients，69 %建议状态、21 %调制解调、10 %保证解调、死亡天空al.jpen 1987、7、营养失调的结果of malnutritiition 、8、营养不良后果效应ofmalnutrition、呼吸功能、正常、营养不良、呼吸肌稀薄。 9、营养不良的结果效果ofmalnutrition，心脏功能正常，营养不良，心肌变薄，10、营养不良及其结果(外科)，体重下降伤口愈合免疫功能下降

4、住院时间变长治疗费用增加死亡率上升，11、营养不良和并发症增加营养不良患者的并发症发生率增加2-20倍，86%伤口正常愈合只有20%正常愈合，dickshaustscetal.sur gam 1984 buzsbyetal.amj surg 1980 hickman et al.jpen 11 累计死亡率，住院月数reprinted from : americanyjournalofmedicine (cedholmt，Jgrn C，hellstrmadmin.outcomeonprotein-energymalnutrition 98336367-74 ) withpermissionfro

5、mexcerptamedicainc.copyright 1995 .%死亡率，13，术前营养不足的结果，Pikul J .et al. Transplantation. 1993； 57(3):469472，14，营养不良风险住院费用，每个患者费用(美元)，pneumoniaintestinalsurgerycomprehen 1988，15，住院时间， 营养不良增加入院时间和费用重度轻度正常，营养状态，天数，Robinson et al. JPEN 1987，16，标准化肠外营养支持，17， 根据”kabi family”、onTPNsinsince1986，18，肠外营养支持的发展概况，

6、1952年法国外科压电石英Robert Aubaniac报道首先经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养途径问题。 1959年美国哈佛医学院、布雷根医院外科弗朗西斯莫雷先生发现热氮合适进口比率为628J(150Kcal):1理论，19，肠外营养支持发展概况，1961年瑞典Karolinska医学院附属医院内科Arvid wretlind先生静脉19671968年，美国费城医学院附属医院斯坦共和国德里克威尔莫、Hanrry vars和Jonathan Roads等完成了动物到临床的应用研究，证实了胃肠外营养的有效性，引起全球的重视。20、肠外营养支持的发展概况70年代

7、后期国内胃肠外营养的应用开始报道，随着国内压电石英药工业的发展，标准营养制剂在国内都可以生产，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。从80年代末到90年代初，过高的营养供给危害已经被认识到，“高营养”一词没有使用，从营养支持提出了代谢沙通讯端口、代谢调理等新概念。 21、著名的Dudrick和Wilmore犬，口服营养Oral food静脉营养pndudricwilmorevar 26 sup ll 1336083 sa，24、围手术期pn推荐意见(来自CSPEN )，1 .围手术期患者NRS2002评分在3分以上，营养不良2 .肠外营养支持不应采取急救措施，应在患者生命体征平稳后，按照适应证的

8、规范和使用规范进行(a )。25、广告老虎钳、3 .围手术期有营养失调和营养失调风险的患者，因各种原因连续5-10天未达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持(a )。 4 .中、重度营养不良患者术前给予7-10天的营养支持(A) 5.术后PN传感器通讯端口： (1)术前接受TPN传感器通讯端口者(2)营养不良显着的大手术患者术前不给予营养支持者(3)估计手术和手术并发症不能正常进食一周以上者(a )、22 ) 推荐意见，6 .围手术期有营养不良和营养不良的风险，需要肠外营养支持的患者，可以添加特殊营养素：谷氨酰胺(a )；7 .围手术期有营养失调和营养失调的风险，需要肠外营养支持的患者，特别

9、是危重病人，可以添加富含-3脂肪酸的脂肪乳(a )，27， 阿德老虎钳，8 .许多无营养不良风险的患者，术后仅接受单纯的糖电解质输液治疗是一盏茶。 无需给予营养支持(a) 9.营养松鼠库斯科34点的腹部择期手术患者术后低氮低热量卡的肠外营养可降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院时间(b )。 28、肠外营养支持要点(根据指导方针)、1 .营养风险评价3的患者给予肠外营养2 .“全一体型”是肠外营养的推荐模型不推荐单瓶脂肪乳和氨基酸输液3 .采用双重能量方式供给热量脂肪是为了供给热量3050 、29、重症患者营养支持重点，严重压力重症患者代谢率明显上升，出现一系列代谢障碍，易引起

10、营养不良，必须及早开始营养支持需要营养支持的重症患者，应考虑一盏茶受损器官的耐受能力，配合血糖调节特罗尔， 应改善营养基质的利用和代谢性并发症的30肠外营养(TPN )危重病人是早期应用一盏茶量静脉补充药理量Gln接受肠内营养的危重病人，一般不推荐补充Gln，但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，肠道对Gln急性肺损伤(ARDS 从补充患者来看，使用添加鱼油的肠内营养制剂的重症患者的肠内营养中，不需要添加精氨酸，推荐重症患者的营养支持点、31、肠外营养支持治疗的禁忌症、胃肠功能正常、肠内营养或5天的胃肠功能恢复者。 无法治愈，没有生存希望，临终不可逆的脑死亡。 需要特罗尔严重心血管功能故障和代谢障碍

11、的患者。32、国家要求、核电厂商：50 e % of核电厂商(05 gkg d 200-300 GD ) diabetes mellitus、hyperglycemitus maybenefitfromcarbohydrates (about 30 % ofcalies ) lipids (about 50 % ofcalies )，33、肠外营养成分的组成、脂肪供给能量高，1g的脂肪代谢后产生9.1kcal的热量，高分解渗透性小，浓度高，对血管内膜刺激少，使用1030%制剂，可给周围静脉注射，减轻患者水平衡代谢器官的功能负担，尤其适用于有心、肺、肾功能和腹水的患者。34、脂肪乳剂，长链脂肪酸

12、(LCT ) :提供1620个碳原子，能量和必须脂肪酸(亚油酸、亚麻油酸)，进入腺粒体氧化需要肉毒碱补助。 外伤和高代谢状态下内因性肉毒碱减少。 中链脂肪酸(MCT):612碳，迅速氧化提供给酮体，很少引起脏器和网状内皮系的堆积。 迅速大量进口后，中链游离脂肪酸上升穿过血脑屏障，引起神经系统毒性反应。 临床上LCT/MCT物理混合中长链脂肪乳剂。 含结构脂肪乳剂、-3脂肪乳、vit-E脂肪乳剂、油橄榄油脂肪乳、SMOF。35、肠外营养成分组成、氨基酸：生物体氨基酸分为两类：必需氨基酸：异亮； 明亮的对手鸡蛋苯丙； 苏色氨酸非必需氨基酸：精； 组甘； 哈天门冬丙线铬； 氨基酸模式，如膀胱半胱氨酸

13、：有蛋大豆FAO； 人乳等模特儿。36、谷氨酸是人体中最丰富的游离氨基酸，肠黏膜和免疫细胞球的能量源，促进氮平衡，保持肠黏膜完全性，防止细菌移位和输肠毒素。 在正常状态下，具有非必需氨基酸的特征，分解代谢状态是必需氨基酸。 37、维生素和微量元素体长期处于完全静脉营养状态下，如果不补充维生素，23周后就会出现维生素缺乏症。 位于应激状态的危重病人，维生素的需求量有可能显着增加。 生物体内的元素体含量在体重的0.01%以下称为微量元素体。 需要量虽少，但具有重要生理机能，需要补充RNA、DNA、合成、生成抗体肠外营养1个月以上，38、确定营养液处方，营养支持治疗原则营养支持基质为糖、脂肪， 氨基

14、酸的混合组成必须以二能量供热的3050%的非蛋白质热在脂肪到热/氮比为100150kcal/1g的范围内，根据不同的疾病和状态调整营养基质的变化(个体化)，根据情况调整促进基质利用的胰岛素、rhGH等营养液处方决定完全胃肠外营养的热/氮/日需求量患者状态热量(kcal/kg/d )氮量(g/kg/d )基本为2025 0.10.15中度应激2530 0.150.2重度应激3045 0.20.25，40，肠外营养的并发症，损伤并发症感染并发症-局部蜂窝抢先版组织炎和导管败血症等并发症。 代谢并发症-糖、脂肪、氨基酸等代谢紊乱； 酸碱平衡紊乱的器官损害等。41、胃肠外营养的输入途径，根据病情和输入

15、营养液的种类，输入途径是经由中心静脉和外周静脉输入。 中心静脉的输入可采用中心静脉插管(CVC )和外周至中心静脉插管(PICC )。 末梢静脉的输入可以用留置针变成周围静脉，但输入的营养液必须是低浓度和低渗透压。42、肠外营养(parteralnutrition，PN )与中心静脉导管、肠外营养(parteralnutrition，PN )是严重、严重创伤和营养不良的重要治疗手段肠外营养混合液(All In One )渗透压为10001500mOsm/L 、43、中心静脉导管优点、高渗透压和非血管适应性药物注射； 多次避免静脉穿刺痛苦和不适保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓非手术留置管长时间留置的一部分可进行中心静脉压监测，减少护理工作，44，中心静脉导管并发症，插管并发症：血胸和气胸； 血肿：动脉和静脉损伤神经损伤：臂丛神经胸导管损伤：左侧可见纵隔损伤：积液、血肿空气栓塞位置异常：颈内、对侧心率有异常。45、中心静脉导管并发症、2 .导管感染并发症： 13穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养液污染； 细菌易位。3 .导管留置期并发症静脉血栓(材料相关)空气栓塞。46、导管感染并发症、47、电镜扫