昏迷PPtppt课件

1、、1、昏迷、脑病内二科张振芳，2，一、概况：昏迷是最严重的意识障碍，是高度神经活动的极度抑制状态，意识持续中断或完全丧失，对外界刺激无意识反应和云同步有运动、感觉、反射功能故障、大小便失禁。 昏迷是临床常见的危急症状，影响脑代谢的疾病，当其病情发展到重症阶段，意识障碍甚至出现到昏迷状态。3，2，昏迷的病因和发病机制，(1)发病机制：昏迷不同的病因影响了脑干网状结构上调活化系统，切断其投影功能，不能维持大脑皮质激动状态，或大脑皮质受到病变的严重损害，或两者均受到云同步损害。4，(2)病因：1，全身性疾病： (1)感染性疾病：全身严重感染，多种病原体毒素直接影响脑细胞酶催化剂活性和细胞球代谢，引起

2、脑细胞结构功能故障和器质性障碍的昏迷，多种败血症，感染中毒性脑病等。 (2)代谢内分泌紊乱病：低血糖、高血糖、水与电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等引起的脑细胞代谢紊乱可引起昏睡。 由于心跳停止、麻醉事故、电击伤、CO中毒、溺死、自我绞死等各种原因引起脑缺氧者。 (4)中毒性疾病：内源性中毒疾病包括尿毒症、肝性昏迷、卟啉症在内的外源性有镇静药物中毒、麻醉药物中毒、催眠药物过剩等。6、2、颅内病变：局限性病变： a .脑血管疾病：脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作等。 b .颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。 c .颅脑外伤：脑挫伤、颅内血肿等。7、脑弥漫性病变

3、： a .颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。 b .弥漫性脑损伤。 c .蛛网膜下腔出血。 d .脑水肿。 e .脑变性和脱髓鞘性病变。 f .癫痫发作。8、3、意识状态等级和临床类型：意识内容和觉醒状态完全正常的意识障碍a .以觉醒度降低为主1 .困倦2 .昏睡3 .昏睡b .以精神性-意识内容障碍为主1 .意识模糊2 .谵妄3 .精神性无反应状态(精神性昏睡)、9、(1) 困倦：由于意识障碍的早期表现，意识的明了度水平降低，是轻度的意识障碍，在安静的环境下患者呈困倦状态，以轻微的刺激觉醒，配合检查和简单的回答，使患者入睡。 (二)昏迷：喜欢深度睡眠意识浅

4、，患者失去了环境意识和自我意识，但患者意识仍模糊，反应迟钝，苏醒维持时间短，很快进入昏迷状态。10、(3)昏迷：患者失去意识，对外界刺激不起反应，是意识障碍最严重的临床类型，根据昏迷的程度：1、浅昏迷：患者有无意识的自发动作，对皮肉之苦刺激有回避反应和痛苦表现，但不能回答问题或执行简单的命令存在脑干反射(吞咽反射、眼角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射)，有时减弱，存在腱反射。 2、中等昏迷(中等昏迷):自发性动作少，只有在强烈皮肉之苦刺激下才能避免反应，脑干反射较弱，存在腱反射。11、3、深度昏迷：所有反射消失，自发动作消失，对外界刺激无反应。 肌张力下降，呼吸不规则血压下降，大小便失禁，偶有尿

5、潴留。 此时，发生脑强直现象，眼乌珠浮出水面。 4、过度昏迷：对外部刺激无任何反应，在深度昏迷的基础上患者全身肌肉松弛，呼吸停止，人造的辅助呼吸，呈休克状态，需要维持血压，脑电图检查为平线，TCD检查无脑血流，又称脑死亡。.12、(4)意识模糊：也称为反应迟钝的状态，注意力不集中，判断能力容易出错，有明显的时间、场所、人物定向障碍、思考、记忆力障碍。 (5)谵妄状态：患者在意识模糊的基础上有知觉障碍，特别是明显出现恐惧的错觉和幻觉，不协调的精神运动性兴奋、定向障碍多发生在高烧、中毒症状的患者中。13，(6)特殊类型意识障碍：1，清醒昏迷：又称大脑皮质状态(大脑皮质综合征)，特殊类型昏迷，双侧大

6、脑皮质病变，提示皮质下功能恢复症状，患者仰卧位，眼睑张开，闭眼，光反射存在，双眼乌珠无意识转动， 有意识的哭声和吞咽动作，对外界刺激无意识反应，呈不能说话、睡眠保持清醒和睡眠节奏的上肢弯曲、下肢伸展的皮质强直姿势，病理特征多见，多见于缺氧性脑病、脑血管疾病、外伤等引起的大脑皮质广泛损害。14，2，无动性沉默：少见的因脑干上升及丘脑网状激活系统损伤，临床症状沉默，肢体无自主运动，强刺激仍有逃避反应，语言不通，肢体不能活动，不能吞咽，不能咀嚼，无锥体束损伤有觉醒节奏和过度睡眠，伴有自主神经功能故障，如体温高，心率和呼吸节奏不规则，多汗、尿潴留、失禁等，是由于脑干上部、丘脑网状活化系统和额叶缘系统损

7、伤所致。 多见于脑血管疾病、肿瘤、脑炎等。15、3、闭合综合征：桥脑化学基底部病变所致脑血管疾病、肿瘤较多见。 由于双侧皮质脊髓束和皮质延髓束损伤，大部分运动功能丧失，无自主语言，可通过睁眼、闭眼和眼乌珠活动表达思维，语言保持吃不透、四肢全麻痹症、双侧病理征阳性、双侧中枢性面、舌麻痹症、眼乌珠上下垂直运动。 脑电波正常。16、(7)临床综合征如昏迷：假性昏迷：精神因素引起的功能性反应，见于癫痫病，眼睛僵硬，四肢僵硬，对外界刺激无反应，呼吸急促，看似昏迷。 检查神经系统阳性征象，提示治疗好转。17、皮质强直、18、脑强直、19、4、昏迷患者临床征象和检查： (1)呼吸模式改变： 1、陈-呼吸(潮

8、式呼吸):由于中枢性呼吸异常，呼吸逐渐减弱，停止和呼吸逐渐增强两者交替出现，多见于大脑半球、内涵、基底节、间脑症损伤、20、2、失调呼吸：呼吸节律完全不规则，提示疾病损害延髓内侧网状结构多，小脑广泛损害，病情严重。 3、呼吸急促：吸气和呼气暂停交互出现，提示病变位于桥脑下部，多见于椎化学基动脉梗死，少见低血糖、缺氧、脑膜炎。21、(二)呼吸臭：糖尿病酸中毒有酮味(腐烂苹果味)，尿毒症有尿臭，肝昏睡有肝臭，酒精中毒者有酒味。 (3)瞳孔的变化：观察瞳孔的大小、形状、位置、两侧的对称性和光反应很重要，以确定神经系统损害的部位、程度和性质。22、1、双侧瞳孔缩小：尤其是针尖小、安眠药中毒、桥脑出血、

9、桥脑肿瘤。 2、双侧瞳孔散大：阿托品类药物中毒，脑室出血和脑水肿晚期，脑缺氧晚期。 3、单侧瞳孔散大合并光反射消失，小脑幕切迹疝，中脑衰竭。 4、单侧瞳孔缩小，同侧眼裂小，伴眼乌珠内凹陷，为霍纳综合征(Horners综合征)，多见于颈内动脉血栓。 (4)眼生命体征：1，瞬目：健康人瞬目运动一般为56次/分，入睡后消失，昏睡患者瞬目运动显示脑干网状结构未被抑制，脑干功能明显受损，可以确定昏睡程度。、24、2、人偶特征：又称dolls眼，昏迷患者头部水平时两侧眼乌珠转向另一侧，头部弯曲或仰卧时两眼乌珠向相反方向旋转，人偶特征称为阳性，该旋转向相反方向消失时昏迷度较深，疾病损伤中脑、桥脑25、头眼反

10、射的人形眼现象26，3、眼乌珠位置和运动：昏迷患者的眼乌珠位置和眼乌珠运动功能是极为重要的征象。 两眼乌珠向上或向下凝视提示中脑四重体附近病变、丘脑出血。 分离性眼乌珠斜视显示昏迷状态深，有中脑障碍。 两眼乌珠凝视一侧固定，表示脑和脑干损害。 双眼乌珠漂浮在浅昏迷时出现，说明桥脑病变，不影响中脑，深昏迷时眼乌珠漂浮消失。27、(5)眼角膜反射：是判断昏睡深度的重要指标之一，眼角膜反射消失，昏睡深度深。 (6)肢体运动功能改变：检查中注意昏迷患者肢体姿势、位置、有无自主运动、有无角弓反张、皮质强直。 确定昏迷患者肢体有无麻痹症： 1、昏迷患者肢体抬高后，麻痹症肢体呈软鞭落下(鞭征阳性)。 (肢体

11、跌落测试) 2、压迫眶上切口时，未麻痹症侧肢体有抵抗动作，昏迷时，两侧均无动作3、皮肉之苦刺激肢体，麻痹症侧无退避动作4、麻痹症肢体呈外旋位。 5、麻痹症侧肢体肌张力异常改变。28、(7)反射系统改变：浅中度昏迷患者，存在或亢进，深昏迷患者和过度昏迷患者的浓淡反射消失。 (8)脑膜刺激症：有助于昏迷的诊断，脑膜刺激症为阳性，发现脑膜炎、蛛网膜下出血的昏迷患者，对颈部有抵抗，克氏症和布涅氏症为阴性，提示可能是枕骨大孔疝。 脑血管疾病片麻理患者的片麻理侧革兰氏阴性，深度昏迷时脑膜刺激症阴性。 (9)其他：昏迷患者脉搏、心率、血压、体温、皮肤等留心。 29、Glasgow昏迷评价表(GCS )一开眼

12、动作(e )二语言反应(V) 1自动开眼4分1有取向力5分2呼吁后开眼3分2会话混乱4分3 .痛刺开眼2分3不恰当的用语3分4 .痛刺无开眼1分4不能理解的语言2分5无语言反应1分3运动反应(m ) 按命令体力活动6分2疼痛限制反应5分3身体弯曲回避4分4肢体异常弯曲3分5肢体伸展2分6肢体无反应1分最高得分15分，最低得分3分，分数越低病情越重。 30、5、昏迷的诊断和鉴别诊断：临床上对昏迷患者要及时正确诊断，掌握主要不符点，分秒必争的急救和处理。 (1)是否昏迷：根据上述临床表现和检查，判断患者是否昏迷，根据昏迷的临床类型，确定属于什么样的意识障碍，排除昏迷之类的疾病和精神科疾病。31、(二)确定患者意识障碍昏迷后，还要进一步确定症状征象、辅助检查、颅内疾病或颅外疾病昏迷，以便正确处理和进一步检查。 (三)确定颅内疾病