多发性骨髓瘤整理ppt课件

1、。多发性骨髓瘤(MM)，吴迎斌，泾阳区中医院康复科。主要内容，病因定义，发病机制，临床表现，实验室检查，诊断及鉴别诊断和治疗，可以肯定的是，多发性骨髓瘤(MM):是骨髓中的一种异常浆细胞增生，它引起骨髓造血功能衰竭，产生异常增加的单克隆免疫球蛋白，并导致一系列病理改变，如多发性骨破坏。浆细胞、浆细胞，也称为效应细胞。b淋巴细胞在抗原刺激下分化增殖，形成不再具有分化增殖能力的终末细胞。体内浆细胞主要分布在淋巴结和脾脏。浆细胞也可以在消化道和呼吸道固有膜的结缔组织中发现。浆细胞具有合成和储存抗体的功能，即免疫球蛋白(Ig)，并参与体液免疫反应。M蛋白，即单克隆免疫球蛋白，具有非常一致的物理和化学性

2、质。无免疫活性(无完整结构，无活性)的免疫球蛋白与抗源结合。BerceJones蛋白，Bense Jones蛋白：多肽链亚单位(轻链)的M蛋白由异常的浆细胞合成，由于轻链是一种小分子，它可以被肾小球过滤所消除，而这种轻链是以纤溶蛋白的形式排泄于尿液中的。在中国，多发性骨髓瘤的发病率约为1。发病年龄大多在50-60岁之间，40岁以下的很少见。男女比例是3: 2。病因不明，遗传、环境因素、化学物质、病毒感染、慢性炎症和抗原刺激可能与发病机制有关。白细胞介素-6(IL-6)是一种促进B细胞向浆细胞分化的调节因子。进行性多发性骨髓瘤患者骨髓中白细胞介素-6异常升高，提示以白细胞介素-6为中心的细胞因子

3、网络失衡导致骨髓瘤细胞增殖。病理生理学和CLil-6临床表现，(1)骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织和器官的浸润和破坏，(2)骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白(m蛋白)引起的全身性疾病，(3)肾功能损害，(1)骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织和器官的浸润和破坏，(1)骨髓中骨髓瘤细胞的骨破坏、增殖和刺激。骨痛是一种常见症状，随着疾病的发展而加重。疼痛主要位于骶骨，其次是胸部和背部、肋骨和下肢骨骼。自发性骨折可能发生在运动或扭伤后有剧烈疼痛的患者身上，大多数发生在肋骨、锁骨和胸腰椎的关节处。多发性肋骨或脊柱骨折可导致胸部或脊柱畸形。这种疾病的特征之一是由骨髓瘤细胞浸润引起的胸部、肋骨和锁骨交界处的珠状结节。例

4、如，骨髓浸润会导致骨髓性贫血。单一的骨损伤被称为孤立性骨髓瘤。(1)骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润和破坏；(2)贫血90%以上的患者有不同程度的贫血，部分患者以贫血为首发症状。贫血与骨髓瘤细胞浸润抑制造血和肾功能不全有关。3.高钙血症会导致呕吐、疲劳、精神混乱、多尿或便秘。其机制主要包括破骨细胞引起的骨吸收和肾小球滤过率降低引起的钙清除能力下降。(1)骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润和破坏；(4)髓外浸润器官如淋巴结、肾、肝和脾的肿胀。胸腰椎神经损伤和脊髓压迫引起的截瘫很常见，其次是神经根受累。神经麻痹是罕见的。多发性神经病伴双侧对称远端感觉和运动障碍。如果同时存在多种神经病变、器官

5、增大、内分泌疾病、单球蛋白血症和皮肤改变，则称为POEMS综合征。髓外骨髓瘤的孤立病灶位于口腔和呼吸道等软组织。浆细胞白血病是由骨髓瘤细胞浸润外周血引起的，当浆细胞数超过2.0109个/升时即可诊断，多数属于IgA型，其症状和治疗与其他急性白血病相同。(2)由骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白(M蛋白)引起的系统性疾病1。感染是死亡的首要原因。由于正常的多克隆免疫球蛋白和中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎、尿路感染甚至败血症。带状疱疹是最常见的病毒感染。2.高粘滞综合征患者血清中m蛋白增加，特别是IgA易聚合成聚合物，使血液粘度过高，导致血流缓慢、组织充血和缺氧。尤其是视网

6、膜、中枢神经系统和心血管系统。患者出现头晕、眩晕、眩晕、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。(2)骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白引起的全身性疾病；(3)出血倾向鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜较为常见。出血机制：血小板减少，血小板表面包被M蛋白，影响血小板功能；凝血障碍：m蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白聚合，m蛋白可直接影响因子的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损害血管壁。4.淀粉样变性病和雷诺现象少数患者，尤其是IgD型患者，可发生淀粉样变性病，其常见于舌肥大、腮腺肿大、心脏增大、腹泻便秘、皮肤苔藓样改变、周围神经病变和肝肾功能损害。如果M蛋白是冷冻球蛋白，就

7、会引起雷诺现象。(3)肾损害是导致感染死亡的第二大原因。临床表现包括蛋白尿、管状尿和急慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭主要是由脱水、感染和静脉肾盂造影引起的。慢性肾衰竭的发病机制：游离轻链(本周蛋白)被肾脏的近曲小管吸收并沉积在上皮细胞质中，导致肾小管细胞变性和功能受损。如蛋白管阻塞，会导致肾小管扩张、高钙血症和多尿，甚至少尿；尿酸过多，沉积在肾小管中。血象、骨髓象、检查、其他检查、实验室和其他检查，(1)血象贫血可为首发症状，且多数属于正常细胞贫血。血液切片中的红细胞排列成一串钱，可能伴随着一些幼粒和幼红细胞。白细胞总数正常或减少。血沉显著升高。血液中出现大量晚期骨髓瘤细胞，形成浆细胞白血病。

8、嘿。血膜中的血浆细胞和红细胞排列在货币中。多发性骨髓瘤的血象。实验室和其他检查，(2)骨髓中的浆细胞超过30%，伴有质的变化。细胞的大小和形状各不相同。胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(23个细胞核)，核内有14个核仁，靠近核的淡染区消失，胞浆内有少量嗜酸性蓝颗粒，偶尔可见不同大小的嗜酸性球形内含物(Russel小体)或斑驳细胞。细胞核染色质疏松，有时聚集成大块，但不呈轮状排列。从骨压痛穿刺可以提高阳性率。骨髓瘤细胞的免疫表型为CD38和CD56，80%的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。高倍镜下，骨髓瘤细胞增殖明显，主要是原始骨髓瘤细胞增殖，主要是成熟骨髓瘤细胞增殖，多发性骨髓瘤骨髓图像(浆细胞样骨髓

9、瘤细胞)，多发性骨髓瘤骨髓图像(网状细胞样骨髓瘤细胞)，桑树骨髓瘤细胞，葡萄实验室等检查，(3)血液生化检查1。单一免疫球蛋白血液综合征的检查(1)蛋白质电泳：骨髓瘤细胞被克隆以产生具有相同分子结构的单一免疫球蛋白或轻链片段。因此，在蛋白质电泳过程中，可以在血清或尿液中看到一个厚而致密的色带，并且可以扫描到具有窄碱基和单峰的M蛋白。(2)免疫固定电泳：可以确定M蛋白的类型，骨髓瘤可以是分形的：IgG型骨髓瘤占52%，IgA型骨髓瘤占21%，轻链型骨髓瘤占15%。IgD型罕见，IgE型和IgM型极为罕见。伴随单个免疫球蛋白的轻链或者是链或者是链。大约1%的患者在血清或尿液中没有M蛋白，这被称为非

10、分泌性骨髓瘤。血液中有冷冻球蛋白的病人越来越少。免疫电泳发现重链(和)是诊断重链疾病的重要证据。(3)血清免疫球蛋白定量测定：M蛋白升高，正常免疫球蛋白降低。蛋白质电泳。实验室和其他检查，2。血钙和血磷测定由于骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。骨溶解不伴有成骨，血清碱性磷酸酶通常正常。3.血清2-微球蛋白和血清白蛋白2-微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数显著相关。血清白蛋白与骨髓瘤生长因子白细胞介素-6的活性呈负相关，可用于评估肿瘤负荷和预后。c反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH)与肿瘤细胞活性相关，CRP与血清白细胞介素-6(IL-6)呈正相关，可以反映疾病的严重程度。5.9

11、0%的泌尿和肾功能患者有蛋白尿，血清尿素氮肌酐可升高。大约一半的病人尿液中含有本斯琼斯蛋白。本周蛋白质的特点：它由游离轻链或小分子量组成，可大量排泄于尿液中。当尿液逐渐加热到4560时，蛋白质本周开始凝固，当它被加热到沸点时，它再次溶解，然后冷却到60以下，然后再次沉淀。尿蛋白电泳出现浓集区。实验室和其他检查，(4)骨病变的x光检查x光表现：在颅骨、骨盆、脊柱、股骨、肱骨等部位常见大量不同大小的溶骨性病变，通常为圆形，边缘清晰，如凿痕；病理性骨折；骨质疏松症，主要在脊柱、肋骨和骨盆。为避免急性肾功能衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行x光静脉造影。(5) 99m Tc-MDP骨显像能比X线提前36个月

12、显示骨病变。其他：血沉：染色体检查明显增加：1/3患者有异常，其中1和14个重排是最常见的细胞免疫学检查：CD38和CD56有高表达分子生物学检查：骨髓免疫球蛋白重链重排的检出率为80.2微球蛋白检查：能反映肿瘤负荷。诊断多发性骨髓瘤的主要指标是：骨髓中有30%的浆细胞；活检证实为骨髓瘤。血清含m蛋白：IgG35g/L，IG20g/L，或尿蛋白1g/24h。诊断多发性骨髓瘤的次要指标是：骨髓中的浆细胞100%；血清中有M蛋白，但不符合上述标准。出现溶骨性病变；其他正常免疫球蛋白低于正常值的50%。多发性骨髓瘤的诊断应至少有一个主要指标和一个次要指标，或至少包括次要指标和三个次要指标。很明显，多

13、发性骨髓瘤应根据诊断后固定免疫电泳的结果，根据M蛋白的类型进行分类。鉴别诊断，(1)除MM以外的浆细胞异常(2)反应性浆细胞病(3)引起骨痛和骨破坏的疾病，(1)除MM以外的浆细胞异常(1)巨球蛋白血症是由骨髓中浆细胞样淋巴细胞的克隆性增殖引起的，m蛋白是IgM 2。每株免疫球蛋白血症(MGUS)的未知意义一般小于10g/L，且几年后无变化，骨髓病变或骨髓中浆细胞均无增加。血清2微球蛋白正常。许多年后，个别病人变成了骨髓瘤或巨球蛋白血症。3.继发性单球蛋白血症偶尔见于慢性肝炎、自身免疫性疾病、B细胞淋巴瘤和白血病。这些疾病都没有克隆性骨髓瘤细胞的增殖。4.重链病是通过免疫电泳或重链发现的。5.

14、刚果红染色在原发性淀粉样变性的病理检查中呈阳性。反应性浆细胞病可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化和转移性癌症引起。反应性浆细胞一般小于15%，无形态异常。免疫表型为CD38和CD56-无M蛋白，IgH基因重排为阴性。引起骨痛和骨破坏的疾病，如骨转移癌、老年骨质疏松症、肾小管性酸中毒和甲状旁腺功能亢进，通常伴有由于主动成骨引起的血清碱性磷酸酶升高。如果发现原发性病变或骨髓切片，将有助于识别癌细胞。在确定多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型后，应根据国际分期系统(ISS)进行分期(表6-11-1)，为判断预后和指导治疗提供依据。肾功能受损的患者分为B组，肾功能正常的患者分为A组.表6-11-

15、1国际中转系统。治疗，对于无症状或进行性骨髓瘤患者，1。烟熏骨髓瘤：即骨髓中的肿瘤细胞数和M蛋白已达到骨髓瘤的诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾功能衰竭和高钙血症等临床表现。2.惯性骨髓瘤：虽然有少于三个溶骨性病变，并且M蛋白达到中等水平(IgG70g/L，IgA50g/L)，但没有临床症状和进展的患者可能不会得到治疗。然而，如果病情恶化，患者出现症状，就需要治疗。(1)化疗，MPT可用于首次治疗病例(表6-11-2)，其中沙利度胺可抑制新血管的生长。VAD不含烷化剂，适用于MPT病患者。对于难治性病例，可以使用DT-PACE方案，也可以使用蛋白酶体抑制剂硼替佐米(velcade，Velcade)和三氧化二砷。表6-11-2骨髓瘤常用的联合治疗方案，(2)在骨破坏的治疗中，双膦酸盐具有抑制破骨细胞的作用。例如，唑来膦酸钠每月4毫克可