心律失常诊断及治疗 ppt课件

1、.,1,快速性心律失常,.,2,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,.,3,房性前期收缩（atrial premature beats）,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,.,4,交界性早搏 （junction premature beats ）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12

2、秒 2.其后代偿间歇不完全,.,5,室性期前收缩（ventricular premature beats）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律,.,6,期前收缩的治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂 交界性期前收缩：同房性期前收缩,.,7,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,.,8,室性期前收缩的处理（2）,慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞

3、剂 乙胺碘呋酮,.,9,室性期前收缩的处理（3）,既往认为需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,.,10,室性期前收缩的处理（3）,现在认为可以先不应用抗心律失常药物观察 以改善缺血状况为根本 过去主张首选利多卡因 现在主张首选-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物（胺碘酮）,.,11,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起 心电图上P波在导联直立

4、，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100180次/分 一般针对原发病及诱因治疗,.,12,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,特征： 窦性P波规律出现， 频率为101160次/分,.,13,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,.,14,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后 可见窦性P波

5、。 提早出现的P波， 连续三次以上。 P-P可不等，可部分未下传,.,15,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,.,16,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVR

6、T）,.,17,阵发室上速- AVNRT概念:,房室交界内的折返冲动 曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速（AVJRT） 房室交界区（包括AVN）存在两条纵向分离的传导途径 折返为根本机制的室上性心动过速,.,18,房室结双径理象及折返,.,19,AVNRT 心电图特点,逆行P波常埋于QRS波群之间，可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。 R-P时间70ms 、 AVF导联出现假q/假s波 AVR、V1导联出现假r波,.,20,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,.,21,.,22,.,23,（三）AVNR

7、T 解剖基础,窦性冲动经快、慢径路前传,房早引起快径路前传阻滞,室早引起慢径路逆传阻滞,解剖基础：心房到房室结存在两条纵向分离的传导途径。 诱发因素：心房和心室（异常）冲动某一途径单向阻滞。,.,24,房室结双径理象及折返,.,25,AVNRT 分类,常见型（慢快型）：（约占90% ） 快径路(FP)传导速度快，不应期长 慢径路(SP)传导速度慢，不应期短 慢径前传，快径逆传 少见型： （约占10% ） 快慢型AVNRT：快径前传，慢径逆传 慢慢型AVNRT：慢径前传，慢径逆传,.,26,阵发室上速- AVRT概念:,心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，即旁路 旁路的本质：胚胎期心

8、脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。 旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性 一定条件下出现室上速，即房室折返性心动过速（AVRT）,.,27,（二）AVRT 旁路,旁路的模式图,旁路所处的区域：二尖瓣环与三尖瓣环上,.,28,（三）AVRT 机制,根本机制： 折返,.,29,AVRT 旁路电生理特点,心室程序期前刺激：室房逆传无递减提示旁路,.,30,预激综合征 心电图,PR间期缩短（0.12S） 部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉（波） 继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）,.

9、,31,.,32,.,33,是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波,预激综合征 心电图,.,34,预激综合征 分类,完全显性预激：QRS 0.16 - 0.20S 不完全显性预激： QRS 0.12 - 0.16S 间歇性预激：间歇出现，提示AP不应期长 隐匿性预激：AP只有逆传功能，ECG表现正常,.,35,顺向型AVRT（O-AVRT） 最为常见，占AVRT的95% AVN前传，AP逆传 逆向型AVRT（A-AVRT） 较为少见，占AVRT的5% AP前传，AVN或另一条AP逆传（多AP折返）,AVRT 分类,.,36,AVRT 心电图（O-AVRT）,窄QRS波后逆P性心

10、动过速（束支阻滞除外） P常紧随QRS波之后，但不融合于QRS波之中 R-P70ms,.,37,AVRT 心电图（A-AVRT）,完全预激性QRS波后逆P性心动过速 心动过速频率较O-AVRT为快 P常淹没于宽大畸形的QRS与继发的ST-T改变中 需要与其他类型的宽QRS心动过速相鉴别,.,38,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA,.,39,各种药物转复室上速,总转复率 平均起效时间 副作用 心律平 92.9-97% 7分钟 10% ATP 80-90% 2.5-40

11、秒 89% 异搏定 70-89% 8.4分钟 10% 西地兰 87.5% 41.8分钟 10% 胺碘酮 85% 30分钟内 较多,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,.,53,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,.,54,

12、心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等,.,55,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA,.,56,房颤的分类,持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（48h） 3. 永久性（permanent） （6个月） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,.,57,房颤的发生机制,折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预