强直性脊柱炎

1、.,1,强直性脊柱炎,高冠民 郑州大学一附院,.,2,什么是风湿性疾病,骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。,.,3,弥漫性结缔组织病 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病,十大类疾病 不只是风湿类风湿,.,4,十大类原因 不只是风湿类风湿,.,5,我得的到底是不是风湿病呢？,只要你有关节肌肉的的疼痛，只要你有两个以上系统发炎了，就应该考虑风湿病 既可以局限

2、于身体的某一个点，也可以影响全身的每一个地方 我浑身痛，疲乏无力，为什么有些风湿医生说我不是风湿病呢？,.,6,是眼界问题！,纤维肌痛综合征，慢性疲劳，内分泌代谢异常，结核肿瘤，流感艾滋，布病囊虫,.,7,强直性脊柱炎及感染相关的风湿病 RA和其它滑膜病变为主的疾病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变,狭义风湿病 这些病必须找风湿科,.,8,风湿性疾病的共同特点,炎症反应 免疫相关 血管病变 全身受累,.,9,炎症反应,发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征 白细胞、血小板升高、贫血 血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等 局部组织病理 关节炎、肾炎 肺炎 眼炎 口炎 肠炎 尿道炎 神经炎,尿

3、是肾脏病的一面镜子， 血沉是风湿病的一面镜子,.,10,自身免疫病的分类,.,11,自身免疫的临床线索,高球蛋白血症 球蛋白升高 免疫复合物病 循环免疫复合物 小血管炎 各种自身抗体 淋巴细胞异常,.,12,何时考虑病人得了风湿病什么情况下该找风湿医生看,骨内科 肌肉关节疼痛 炎症性疾病 炎症反应 系统性表现 单系统疾病无法解释 自身免疫病 自身抗体产生,.,13,结缔组织病 狭义的风湿病,就是 系统性自身免疫性炎症性疾病,共性：最复杂的自身免疫病,风湿性疾病,.,14,尽量保证当天的检查当天做完,一半的住院费用会在住院的前三天花完,.,15,不同疾病有不同的标志 Spondyloarthri

4、tis sacroiliitis, enthesitis Rheumatoid arthritis errosive synovitis Systemic sclerosis Small vessel vasculopathy and fibrosis Sjgrens syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands,个性：如何区分不同风湿病,不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志,.,16,内 容,概念 诊断 治疗,.,17,附着点炎炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,.,18,常见症状

5、,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,.,19,边沿和中间的骨化，可有间隙,.,20,炎症修复造成棘上韧带的骨化,.,21,垂直关节的破坏骶髂关节、耻骨联合、胸锁关节、椎小关节、髋关节等,.,22,.,23,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1966年）,临床标准： 1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条 可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准,.

6、,24,炎性背痛(IBP)的三种定义,旧标准(Calin 1977) 1 即“IBP Calin” 以下5项需满足4项: 发病年龄40岁 背痛病程3 个月 隐匿性发病 晨僵 活动后可获症状改善,柏林标准(2006) 2 即“IBP Rudwaleit” 以下4项满足2项: 晨僵30分钟 活动而非休息之后症状可获改善 后半夜痛醒 交替性臀部疼痛,IBP专家标准(2009) 3 即“IBP experts” 以下5项需满足4项: 发病年龄40岁 隐匿性发病 活动后可获症状改善 休息后症状不改善 夜晚痛醒,1. Calin A, et al. JAMA.1977;237:2613-2614. 2.

7、Rudewaleit M, et al. Ann Rheum Dis.2006;54:569-578. 3. Sieper J, et al. Ann Rheum Dis.2009;68:784-8.,.,25, SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎,Rudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011；70: 25-31,2010年ASAS标准SPA是AS的早期形式，有可能发展成AS需要干预的病人，但是标准本身未除外AS,.,26,活动性骶髂关节炎,IBP病史2年 X线可疑骶髂关节炎,X片前必要的肠道准备 骨髓水肿代表炎症 MR

8、信号越强,炎症越重 X和CT反应过去，MRI可预测未来,MRI可早期诊断并具有预测意义,.,27,HLA-B27与强直性脊柱炎,.,28,为什么会得脊柱关节炎,.,29,.,30,过重和肥胖的SPA病人具有较重的症状和功能损害，并且具有较高的心血管疾病风险,Ann Rheum Dis2015;74(Suppl2): 500,.,31,强直性脊柱炎及感染相关的风湿病 RA和其它滑膜病变为主的疾病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变,狭义风湿病 这些病必须找风湿科,防止感染， 保持肠道菌群的稳定有时比任何治疗药物都重要 生活检点， 防治性传播疾病可以减少疾病的发生和发展,.,32,何时窗子打开，你可

9、以开始治疗何时窗子关闭，丧失治愈机会,Window of Opportunity,.,33,疾病发展八步曲,不信我熬不过你,.,34,AS患者伴发关节外表现的几率,Maghraoui A El. Eur J Int Med. 2011;22:554-60.,.,35,舌 炎,.,36,虹膜炎发生率 疾病 百分率 AS 20-30 Reiters12-37 PsA 7-16 IBD 2-9 UsPA ND,虹膜炎,.,37,环状龟头炎,.,38,.,39,脓溢性皮肤角化病,.,40,2015 ACR SpA 共识,活动期 AS,NSAIDs,非首选药物,连续使用,持续活动,TNFi,非首选药物,

10、慢作用药（柳氮磺胺吡啶，帕米膦酸二钠）,当周围关节病变或TNFi禁忌时考虑,TNFi禁忌,非TNFi 生物制剂,物理疗法,主动好于被动,陆上好于水上,全身糖皮质激素,当有周围炎症爆发，怀孕，炎性肠病时考虑,持续活动,使用英夫利昔单抗或阿达木单抗,使用TNFi单抗,局部激素,局部激素,局部激素,复发虹膜炎,炎性肠病,单独的骶髂关节炎,外周关节炎,起止点炎,备选TNFi,2个关节时考虑；尽少使用,避开跟腱、膝、四头肌,自主的背部训练，正规组织或个人的自我管理教育，配合评估/咨询,规律监测经过验证的AS疾病活动度指标、CRP或ESR,.,41,ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变,Zochl

11、ing J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,.,42,.,43,药物治疗,NSAIDs：迅速控制症状 肾上腺皮质激素 改善病情药 生物制剂,.,44,Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):249-51.,For the NSAID equivalent scoring system, the recommend

12、ations are (1) to refer to a scale in which 0 = no intake 100 = 150 mg 双氯芬酸, 1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸, 400 mg 西乐葆， 600 mg 依托度酸, 90 mg 依托考西, 200 mg 氟比洛芬, 2400 mg 布洛芬, 150 mg 吲哚美辛, 200 mg 酮洛芬, 15 mg 美洛昔康, 400 mg 保泰松, 20 mg 吡罗昔康, 20 mg 替诺西康,没有最好的NSAIDs，只有最合适的,.,45,MRI缓解后停依那西普可维持4年无复发,Hoehle M. ACR 2009.

13、 Present No:539.,.,46,改善病情药甲氨蝶呤 来氟米特 白芍总苷 环孢素 沙利度胺？,肠病性关节炎和银屑病关节炎疗效确切 髋关节损害仍然要推荐 外周关节炎明显病人可以应用 对中轴病变证据较少,.,47,25%的患者BASDAI改善，其中4例患者BASDAI有50%的改善。 治疗第12周，10例外周关节炎病变的AS患者关节肿胀平均数由用药前1.7降低0.9 （P=0.034） 治疗24周时降至0.2（P=0.039）,来氟米特治疗强直性脊柱炎,.,48,NEMJ的图片报道,NSAIDs,柳氮磺吡啶和来氟米特联合治疗使骶髂关节炎得到修复,.,49,糖皮质激素,小剂量控制症状有效

14、全身症状明显 外周关节肿突出 反应性关节炎 不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗 注意副作用的防治 骨质疏松 高血脂症 感染,.,50,精准化治疗依然任重道远,根据遗传学特点、分子生物学特点、临床特征、影像学特征等的分型并不容易,.,51,个性化和标准化孰优孰劣？,治疗费用必然增加，GDP增长 标准化和质量控制充满挑战，社会医疗保障难以把握,.,52,大数据时代的风湿治疗,.,53,.,54,因为可以治疗才不可怕 AS超过一半的病人会出现脊柱僵直，严重残疾的比例达到20%左右，正规治疗都可以避免，而且可以延长寿命10-15年,.,55,大破大立之后的觉醒,每一个中国人内心都住着一个老子、一个孔子，还有一个佛陀，关注人文，精研专业，让医学成为自己的宗教,.,56,心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医,做好人 看好病,你心中的好人