妊娠与甲状腺疾病新

1、。1，妊娠与甲状腺疾病，2，典型病例女性，27岁，妊娠8周，发现甲状腺功能异常1周。病人过去很健康，她的姐姐被诊断为甲状腺机能亢进。体格检查：面部和下肢无水肿，双眼无突出，两侧甲状腺肿大，无压痛，无结节，心率72次/分，体重53公斤。辅助检查：血中游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 3.9 pmol/L(参考范围3.56.5 mol/L)，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4) 16.6 pmol/L(11.522.7pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)7.43 miu/L(0.555)TPoab)382 IU/ml(60 IU/ml)，甲状腺球蛋白抗体(tgab)246 IU/ml(60 u/ml)，

2、甲状腺球蛋白(trab)10.11 IU/ml(0.11)诊断：自身免疫性妊娠8周治疗：适当的碘饮食；服用左旋甲状腺素钠(左旋T4，50克/天)3天，剂量增加到75克/天；如果没有不适。四周后，诊所重新检查了一级和抗体。复查结果如下：妊娠12周血中FT3 4.5 pmol/L，FT4 18.1 pmol/L，TSH 1.61 miu/L；妊娠第16周和第20周血促甲状腺激素分别为1.47毫微克/升和2.09毫微克/升。患者坚持每天口服左旋T4 75克。，4，妊娠与甲状腺功能减退概述，妊娠与甲状腺功能亢进的治疗，5，概述-甲状腺位于气管前方，主要通过峡部连接分泌甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸

3、(T3)，可增加新陈代谢，促进生长发育，提高神经系统和心血管系统的兴奋性等。下丘脑(促甲状腺激素)、垂体前叶(促甲状腺激素)、甲状腺(合成和分泌激素)。6，甲状腺功能指数，三碘甲状腺原氨酸T3碘化酪氨酸甲状腺素T4与三个碘原子碘化酪氨酸游离甲状腺素FT4游离三碘甲状腺素FT3 TSH抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb对甲状腺细胞有细胞毒性作用甲状腺球蛋白抗体TgAb。7.7、甲状腺激素储存，甲状腺球蛋白上形成的甲状腺激素以胶体的形式储存在甲状腺滤泡中。1储存在细胞外，可被身体使用50-120天。因此，抗甲状腺药物的应用可以长期有效。8。甲状腺激素的释放和转运。甲状腺被促甲状腺激素刺激后，甲状腺球

4、蛋白被滤泡腔内的蛋白质裂解。T3和T4被直接释放到血液中后，以两种形式存在的：可以与血浆蛋白结合并以自由状态转化以维持动态平衡。9。血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加血清绒毛膜促性腺激素(hCG)，增加胎盘脱碘酶活性，增加肾碘清除率，并改变妊娠期甲状腺功能。10，甲状腺素结合球蛋白增加最早和最明显的变化(TBG) TBG是一种由四个亚单位组成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白。TBG在甲状腺激素的储存、运输和代谢以及维持甲状腺激素浓度和游离甲状腺激素的动态稳定性方面发挥着重要作用。在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的增加，与非妊娠妇女相比，总TT4和TT3浓度增加了约1.5倍

5、，妊娠期甲状腺功能发生变化。11岁。妊娠早期促甲状腺激素增加。当胎盘绒毛膜促性腺激素(hCG)升高到最高值时，促甲状腺激素(TSH)被抑制并降低到最低值。妊娠期间，血清hCG浓度在受孕后第一周开始升高，在3个月内达到峰值，然后下降。因此，这种变化主要影响妊娠13个月(早孕)、妊娠期甲状腺功能的变化、妊娠周数、促甲状腺激素、绒毛膜促性腺激素、12、妊娠期甲状腺功能(汇总)，注射： E2、雌二醇；人绒毛膜促性腺激素；TBG，甲状腺素结合球蛋白；TT4，全T4；促甲状腺激素；FT4、游离T4、TBG的浓度从妊娠第610周开始增加，在妊娠第2024周达到平稳，并持续整个妊娠过程。随着TBG浓度的增加，

6、血清总T4 (TT4)和总T3 (TT3)浓度增加，孕早期母体血清促甲状腺激素水平最低，孕中期后逐渐升高。FT4峰值出现在妊娠第812周。与基础值相比，增加10%，然后下降，20周后恢复到非妊娠水平。13，妊娠与甲状腺功能减退，14，妊娠与甲状腺功能减退，妊娠合并甲状腺功能减退的发病率约为1/1600- 1/2000。原发性甲状腺功能减退症：地方性克汀病，散发性先天性甲状腺功能减退症，手术或放疗后药物性甲状腺功能减退症，继发性甲状腺功能减退症：垂体疾病，15。临床表现，如体重增加、疲劳和水肿，很容易被误认为是妊娠表现、妊娠期甲状腺功能减退的危害、妊娠期甲状腺功能减退和妊娠高血压、胎盘脱落等。对

7、胎儿的影响影响妊娠前20周胎儿的神经发育。在怀孕12周左右，胎儿甲状腺开始具有浓缩碘和合成甲状腺素的能力。只有在大约20周后，胎儿甲状腺功能才能完全建立，以合成和分泌足够的甲状腺素。在此之前，甲状腺素主要来自母亲。甲状腺激素缺乏会对胎儿神经系统造成不可逆转的损害，导致大脑中皮层的语言、听力和智力的分化和发育失败。婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，有愚蠢的面孔，视力发育异常。产前甲状腺激素缺乏可导致后代明显的视力下降，而妊娠早期甲状腺激素缺乏，以及晚期甲状腺激素异常缺乏会导致后代的视觉注意力、反应能力和基础运动基础能量异常，增加视觉差异敏感度和视觉空间能力异常的风险。18，诊断，妊娠期临床甲状腺功能

8、减退症和亚临床甲状腺功能减退症的诊断与一般人群临床甲状腺功能减退症的诊断相同，临床表现为水肿、畏寒、体重增加、嗜睡、无反应等。实验室检查时血清促甲状腺激素升高，但促甲状腺激素浓度受绒毛膜促性腺激素的影响。美国内分泌学会和中国甲状腺疾病诊断和治疗指南都建议将促甲状腺激素释放激素2.5毫克/升作为早孕的上限。FT4和TT4降低亚临床甲状腺功能减退症，无明显临床症状，实验室检查血清促甲状腺激素升高，FT4和TT4正常。19、预防，甲状腺功能减退的高危人群应在怀孕前进行筛查。高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者，131碘治疗后有自身免疫性疾病个人史和家族史者，促甲状腺激素升高和甲状腺自身抗体阳性

9、者。20，妊娠和甲状腺机能亢进，21，妊娠与甲亢，妊娠期甲亢的病因分类常见：格雷夫斯病、亚急性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、单发甲状腺腺瘤、桥本氏病等。其他：甲状腺癌，怀孕期间充血等。22、妊娠期Graves病，妊娠期95%的甲状腺功能亢进症是由Graves病(中毒性弥漫性甲状腺肿)引起的，伴有侵袭性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音，妊娠期Graves病患者血清TSAb阳性促甲状腺素受体抗体(TRAb) TRAb活性始终是Graves病患者预后和停用抗甲状腺药物的指标。TRAb很容易通过胎盘引起胎儿或新生儿甲状腺功能亢进。妊娠期母体血清TRAb测定可预测新生儿甲状腺功能亢进的可能性。2

10、3岁。妊娠期短暂性甲状腺毒症，孕妇的发病率为2-3%，通常发生在妊娠的前三个月。这是一种hCG相关的甲状腺功能亢进症。hCG对甲状腺细胞中的促甲状腺激素受体有轻度刺激作用，其临床表现为甲状腺功能亢进。病情程度与血清hCG水平升高有关，但无突眼。TRAb和TPOAb阴性，伴有严重的恶心和呕吐，体重下降超过5%，严重病例出现脱水和酮症。24，妊娠期甲状腺功能亢进的危害，母体：妊娠高血压、子痫前期、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、先天畸形死胎、新生儿死亡、新生儿甲状腺功能亢进，25，诊断，疑似甲状腺功能亢进症诊断：体重不随妊娠月数增加，或近端肢体肌肉缺失，或静止时心率

11、为100次/分钟，且诊断为甲状腺功能亢进症：血TSH 0.3。通过T3或T4升高鉴别甲状腺功能亢进的原因：妊娠期格雷夫斯病，妊娠期短暂性甲状腺毒症，短暂性，未经治疗。26，妊娠期甲状腺功能检测指南建议，1)在正常妊娠人群中每三个月建立一个特定的促甲状腺激素参考范围。2)如果实验室未能每三个月确定一次促甲状腺激素的具体正常范围，建议采用以下参考值：怀孕前三个月为0.1-2.5毫微克/升；妊娠晚期0.2-3.0毫微克/升；怀孕后第三个月为0.3-3.0毫微克/升。3)评价妊娠期血清FT4水平的最佳方法是采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定血清样品的透析液或超滤液。4)与其他相比5)考虑到FT4检

12、测结果的可变性，应每三个月建立特定的FT4检测方法和特定的血清FT4参考范围。27，妊娠期甲状腺功能减退症的诊断和治疗指南，6)妊娠期临床甲状腺功能减退症应予以治疗，包括每三个月TSH水平高于特定参考范围和FT4下降。如果孕妇的促甲状腺激素水平高于10毫微克/升，则无论FT4浓度如何，都需要进行治疗。7)妊娠期母体孤立性T4降低不需要治疗。8)尽管亚临床甲状腺功能减退症可能对孕妇和胎儿有不良影响，但由于缺乏随机对照研究，仍然没有足够的证据证明甲状腺抗体阴性的亚临床甲状腺功能减退症孕妇是否需要LT4治疗(美国内分泌学会推荐LT4治疗)。9)亚临床甲状腺功能减退症孕妇如果TPOAb阳性，应使用LT

13、4治疗(专家之间没有共识)。28，妊娠期甲状腺功能减退的诊断和治疗建议，10)妊娠期甲状腺功能减退的治疗建议使用LT4，不建议使用T3或甲状腺片等其他甲状腺制剂。11)lt4治疗的目标是使孕妇血清促甲状腺激素值恢复正常(0.1-2.5毫微克/升，持续1-3个月；4-6个月0.2-3.0毫瓦/升；7-9个月0.3-3.0毫瓦/升)。12)如果最初未治疗亚临床甲状腺功能减退症，则应每4周检测一次血清TSH和FT4，直至妊娠16 -20周，并在妊娠26-32周至少检测一次。13)接受LT4治疗的甲状腺功能减退症患者应将LT4的剂量增加25%-30%。简单的方法是在怀孕前每天服用一次LT4，每周服用九

14、次LT4，这样可以使LT4的量增加29%左右。14)妊娠期间LT4的增加有很大差异。有些孕妇只需要增加10%-20%，而有些孕妇可能需要增加80%，所以她们需要个性化。29，妊娠期甲状腺功能减退症的诊断和治疗指南，15)对于计划怀孕的甲状腺功能减退症妇女，应在怀孕前调整LT4的剂量，以便在怀孕前将促甲状腺激素控制在2.5毫克/升以下。怀孕前促甲状腺激素水平较低(在非怀孕妇女的正常参考范围内)可以降低怀孕前三个月促甲状腺激素增加的可能性。16)对于接受LT4治疗的孕妇，应在妊娠前半段每4周监测一次促甲状腺激素，因为LT4的剂量通常需要根据促甲状腺激素的值进行调整。17)对于接受LT4治疗的孕妇，

15、必须在妊娠第26周和第32周至少检测一次促甲状腺激素。18)对于产后甲状腺功能减退症患者，LT4的剂量应恢复至孕前剂量，TSH应在分娩后6周检测一次。30，妊娠期甲状腺功能减退症的诊断和治疗指南，19)对于完全治疗的桥本甲状腺炎患者，不建议进行其他检查，如孕妇的其他甲状腺项目、胎儿超声检查、脐带血样本检查等。20)对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，应在妊娠前半段每4周监测一次促甲状腺激素，妊娠期间每20天监测一次促甲状腺激素。21)尽管随机对照研究已证实妊娠期硒治疗可降低产后甲状腺炎的发病率，但没有后续研究证实或推翻这一结论，因此目前不建议对TPOAb阳性孕妇补充硒。

16、31，妊娠期甲状腺中毒诊断和治疗指南，22)对于妊娠前三个月内出现促甲状腺激素抑制(TSH 0.1 mIU/L)的孕妇，有必要进一步询问病史和体检，所有患者必须进行FT4检测，TT3和TRAb的检测可能有助于甲状腺功能亢进症的明确诊断。23)目前，没有足够的证据支持或反对使用甲状腺超声来确定妊娠期甲状腺功能亢进的原因。24)怀孕期间不应进行放射性碘扫描或碘吸收试验。25)妊娠期间甲状腺功能亢进综合征和妊娠剧吐的治疗包括支持治疗和脱水，如果病情严重，则考虑住院治疗。32，妊娠期间甲状腺毒症的诊断和治疗指南，26)抗甲状腺药物不推荐用于有甲状腺功能亢进综合征的孕妇28)建议在妊娠前3个月服用丙基硫氧