孕期患者非产科手术的麻醉

1、ASA 2016知识更新-孕期患者非妇产科手术麻醉、孕期非妇产科手术的概率为0.3 2%。美国每年约有400万例分娩量，约有8万人使用麻醉剂，其中大部分是在确诊怀孕前做了手术。研究表明，很多女性在接受手术时没有发现自己怀孕了，大约0.3% 1.3%和15% 20岁的青春期女性在接受手术时没有注意到自己怀孕了。因此，我们必须考虑对术前育龄妇女进行日常尿液妊娠检查实验。除非发生临床紧急情况，否则怀孕期间随时可以接受手术治疗。瑞士对72，000名孕妇进行的大样本研究显示，怀孕3个月前的手术最常见(最多42%)，中间3个月为35%，接下来的3个月为24%。怀孕期间最常见的是阑尾切除术。当然，几乎所有类

2、型的手术都在孕妇身上成功实施。进行体外循环开胸术心脏外科、需要低体温和可控性降压的神经外科及肝脏移植手术、为孕妇实施麻醉的情况非常特殊。麻醉医生必须同时考虑孕妇和微生态儿童的安全。只有深入了解孕期母体的生理变化和手术、麻醉对发育中胎儿的影响，才能实施安全麻醉。对于胎儿，应考虑麻醉剂的潜在畸形作用，以及如何避免宫内窒息和早产。怀孕3个月前孕酮水平的增加，母体分通气量增加了近50%，维持到分娩结束。由于孕期解剖史纲没有明显的变化，一个月内肺泡通气量将增加70%。从怀孕20周开始，怀孕子宫发生变化的横膈膜，功能剩余量、呼气储备量、残气量均下降，到了满月，甚至可能出现20%的最大减少，肺活量与产前水平

3、相比没有太大变化。随着分通气量的增加，动脉PaCO2降低到30mmHg，但随着肾脏HCO3-的针对性分泌的增加，动脉PH值保持不变。肺泡通气量增加和功能残积减少，孕妇加速吸入和排泄麻醉剂。随着心脏出口量、代谢率、氧气消耗的增加，功能残气量减少，孕妇呼吸暂停和呼吸系统受阻时会产生更多氧气，孕期的生理变化。咽喉肿引起的解剖变化会使孕妇的通气和气管导管更加困难。另外，粘膜毛细血管充血可能在气道操作中出血，Mallampati气道分数增加，Pilkingdon等被发现。随着孕妇体重的增加和乳腺组织的增加，支气管插入的难度增加，插管失败通常是母体死亡的重要原因，孕期生理变化，心脏出口量在前三个月增加了3

4、0%到40%，到满月为止增加了50%，主要是由于迫击炮量的增加(30%到40%)，心脏出口量在生产过程和产后会立即增加由于雌激素和孕酮的扩张血管作用，孕妇的外周血管阻力下降，怀孕期间血压经常降低，松弛压力比收缩压力下降得更明显(松弛压力为10%到20%，收缩压力为0 15%)。10%-15%的孕妇在平坐中血压下降比较明显，通常有出汗、恶心、呕吐、脸色苍白，甚至精神改变的情况。因为怀孕子宫是压迫下腔静脉和腹主动脉而产生的仰卧位低血压综合症。孕妇从怀孕4个月开始就可能发生这种现象，因为肾脏和子宫胎盘血流供应减少，临床上使用左针位缓解这种症状，缓解孕期生理变化，增加心量加快静脉全麻剂的诱导。受到子宫

5、压迫的下腔静脉导致奇静脉系统和硬膜外间隙的静脉扩张，硬膜外血管充血导致硬膜外间隙和蛛网膜下腔间隙的空间减少。同时，在子宫扩大之前，由于孕酮的作用和子宫增加，神经系统对局部麻醉剂的敏感度提高，对局部麻醉剂的需求减少，麻醉医生应适当减少脊髓管内阻断剂的剂量，减少妊娠期间的生理变化。传统经验表明，怀孕3个月后，孕激素的作用和子宫的机械增加会导致胃位置向上移动，胃排出延迟。但是最近观察到对乙酰氨基酚吸收的一些实验表明，孕妇胃排空时间与正常人无异。翼等发现，满月妊娠女性无论是否肥胖，摄取50毫升和300毫升水的胃排出速度没有差异。这与生育活跃期孕妇对胃排空延迟的看法相反。怀孕20周后子宫进入腹腔，腹内机

6、械压力增加，但在分娩开始之前，胃排出可能会延迟。另外，胃酸分泌的增加会增加上述酸度。食管下括约肌随着激素的作用张力下降，孕期生理变化，孕期血浆容量增加，血管内血液容量增加了45%。血浆容量的增加比红细胞数量的增加宽度(分别为50%和30%)明显，导致孕期的相对贫血。但是在正常情况下，血红蛋白仍然必须在11 g/dL以上。怀孕期间大部分凝血因子的数量增加，因此产妇处于高凝状态，发生血栓栓塞的危险增加。正常孕妇血小板减少了20%，孕妇血小板数约为7%，孕妇血小板数约为150，000mm-3，0.5%-1%，孕妇血小板数约为7%。注射腰麻药物的剂量减少是由于孕酮的作用和增加的子宫压迫蛛网膜下腔和硬膜

7、外腔间隙，异国麻醉剂的扩散速度加快。给定标准剂量的斯科林很少看到呼吸停止时间延长，脂肪局麻醉剂的作用时间也没有变化。孕期的生理变化，怀孕后3个月前，孕妇体内孕酮和内啡肽分泌增加，孕妇吸入药的最低肺穿孔有效浓度(MAC)减少了40%，孕期的生理变化意味着什么物质可以增加胎儿，在胚胎发育的决定性时期，给胎儿足够数量的催情药，就会导致畸形。对人类来说，组织生成期间是最重要的时期，即怀孕后的15日至60日。组织机构不同，敏感时期也不同。心脏从怀孕18日到40日，四肢从24日到34日。中枢神经系统在孩子出生之前没有充分发育，所以大脑畸形敏感期在整个怀孕期间引起了药物畸形。由于伦理限制和标本的杨怡很多，控

8、制好的随机人体实验并不容易。大卫亚设，Northern Exposure(美国电视剧)。目前，研究麻醉对孕妇的影响的方法有以下几点：1)动物实验，2)有有限的回顾性林爽研究。3)手术室长期吸入麻醉剂的普查；(4)怀孕期间，手术女性的结局研究，药物畸形性，在一些动物模型中，几乎所有的麻醉药都被确认为畸形，但是这些研究结果价值有限。一是物种有差异，二是用于那些动物的麻醉剂的浓度远高于林爽惯例。另外，高碳酸血症、低体温症、缺氧等其他已知的畸形因素无法控制或测量。引起畸形作用的物种差异很明显。例如，肉毒杆菌(Thalidomide)最初在松鼠动物实验中未发现畸形性，被美国食品药物管理局(FDA)应用于

9、临床，但后来被确认该药对人体有明显的畸形作用。药物畸形性，美国FDA迄今为止，只有5种药物被认为是致畸性，它们是沙利度安，伊维丁酸，华法林，丙烷酸，叶酸拮抗剂，没有一种属于麻醉剂。大部分麻醉药在FDA孕妇药物等级中属于B级或C级，只有苯二氮卓类药物属于D级(这意味着畸形危险增加)。根据对该药的调查和上市的数据，可以看出婴儿可能有危险，但比潜在的好处或危险要好。) (阿尔伯特爱因斯坦，Northern Exposure，女性)可卡因被列为绝对禁忌X级。对药物致畸，对哺乳动物笑是已知的致畸药物，能迅速通过身体的胎盘屏障。过去，据推测，笑气的动物畸形作用源于维生素B12的氧化作用，维生素B12是合成

10、DNA亚单位胸腺脱氧氨酸所需的酶蛋氨酸合成酶的辅助因子，一旦氧化，就可以抑制DNA合成。但是另一项实验证据表明，动物中笑机的畸形作用与影响DNA合成无关，事先给暴露在笑机中的老鼠叶酸，可以避免DNA合成中蛋氨酸合成酶的阶段，但也不能避免先天性缺陷。理论上，安全应用于动物实验的低浓度笑气可以抑制蛋氨酸合成酶的功能，但没有发现人体先天性缺陷与笑有关。笑气，怀孕3个月前使用镇静剂(尤其是苯二氮卓类药物)是有争议的。苯二氮卓类药物通过抑制中枢神经系统的氨基丁酸(GABA)受体起到镇静作用，GABA会干扰胎儿的重新定位，引起腭裂。一些回顾性研究发现，怀孕6周前摄入脂溢酮与胎儿腭裂的发生有联系，但两项前瞻

11、性研究质疑了这个结论，他们没有发现两者之间有联系。(阿尔伯特爱因斯坦，Northern Exposure(美国电视剧)，特别是在前面的研究中，评价的对象不是在手术中接受少量二氮杂酮的孕妇，而是长期服用苯二氮杂酮药物的孕妇，在美国FDA等级中，愚蠢的二氮杂类药物被列为D级。尽管有争议，但评级的作者建议，非产科手术应尽量避免这种药物，苯二氮卓类药物。目前有两种方法评价麻醉药对妊娠结果的影响。一个是对长期暴露在麻醉气体中的女性进行的大规模回顾性传染病学研究，对怀孕期间接受手术的女性和未接受怀孕手术的女性进行数据库审查比较分析，人体研究，20世纪70年代对健康危险进行的一系列传染病学研究表明，长期暴露

12、在麻醉气体中的孕妇可能导致自然流产和胎儿出生缺陷。女性流产的概率比没有暴露在麻醉气体中的人高25%到30%。目前，这些研究认为，对照组不足、问卷回答率低、召回偏向、研究人员统计不当等不足。流行病学研究，认为怀孕期间接受手术的女性，麻醉和手术与胎儿出生缺陷、自然流产、新生儿死亡有关。其中Mazze和kallen的研究标本最多。他们回顾了1973-1981年瑞士新生儿出生登记、新生儿出生遗传异常登记和医院出院登记等三个数据库，观察了出生缺陷率、死产率、出生存活、7天内死亡的婴儿数、1500g、2500g的低体重儿童数等四个负面指标。据调查，在72万名孕妇中，5405名孕妇接受了手术，在怀孕3个月前

13、、中间3个月、之后3个月接受手术的比例为41.6%，34.8%，23.5%，但是据调查，这个人出生的胎儿出生后存活了下来，但是7天内死亡的数量和低体重儿的数量增加了，怀孕3个阶段都是一样的。这种增加的危险与特殊的麻醉药物或麻醉技术无关，但手术本身会导致胎儿的危险增加，尤其是妇产科手术。这些数据明确表明麻醉药没有引起畸形作用，因此最大的危险来自早产和低体重儿、孕期手术妇女的转诊研究。1963年，Werboff和Kesner两位学者使用“行为上”来说明药物对后代行为的环境不利影响。我们知道，卤素替代药物，尤其是甲烷和银弹，会导致啮齿动物的学习缺陷，很多麻醉药能阻断GABA受体或加强GABA。(威廉

14、莎士比亚，Northern Exposure(美国电视剧)，研究表明，在啮齿动物的突触形成期间，给予这种作用机制的麻醉剂，如氯胺酮。酮、笑、咪达唑仑、苯巴比妥、吸入剂等)在动物发育过程中会导致大脑广泛的神经细胞凋亡。据悉，暴露在常见麻醉药下的雌性松鼠的后代学习有缺陷，组织学检查观察了广泛的脑神经源衰退，结果表明，对麻醉剂不良反应的担忧从麻醉的个体本身延伸到麻醉剂对妊娠母体的影响。已经有多项动物研究表明，正在发育的胎儿神经细胞广泛凋亡，出生后行为异常。一项研究表明，加强环境可以减少麻醉剂对下一代的不利影响、行为异常和新生儿脑细胞的凋亡。虽然麻醉剂和脑神经细胞凋亡的关系在动物实验中得到确认，但同样

15、的推论对人体研究有争议。怀孕后3个月内，大部分器官组织完成了发育，大脑的发育在分娩后继续进行，怀孕末期3个月到3岁是胎儿或婴儿大脑突触形成和神经元快速生长的重要时期。显然，对人脑神经元细胞凋亡的随机研究不能进行，评估麻醉对大脑的影响也很复杂。最近两位作家分别在学习障碍和行为异常方面研究了麻醉和手术对晚年行为的影响。他们发现了麻醉和手术对结果指标的影响，但这些研究都不是随机性的，其中一个只是调查。但是这些发现敦促研究人员今后更好地控制研究参数。根据现有数据，改变麻醉操作说明还为时过早。FDA咨询委员会也认为，行为异常和新生儿脑细胞凋亡，非产科手术对胎儿最重要的考虑是维持母体正常的宫内生理环境。避

16、免胎儿宫内缺氧，胎儿的氧合直接取决于母亲的动脉氧分压、氧承载能力、氧结合力、子宫胎盘灌注。因此，保持正常的PaO2、PCO2和子宫血流很重要。避免胎儿宫内缺氧很重要。胎儿能很好地承受母体的轻量中等度的缺氧，是因为胎儿的血红蛋白对氧气的亲和力很高。但是母体的严重缺氧会导致胎儿死亡。全身麻醉对孕妇意味着特殊的危险。因为气道管理会有困难，功能残基减少，氧气消耗增加，孕妇血红蛋白氧饱和度加快。接受体外麻醉的孕妇，麻醉师要预防麻醉平面过高、局部药物毒性反应、过度真正引起的缺氧事件的发生。在全身麻醉中，孕妇血氧分压的增加很常见，提高吸氧水平可能会引起动脉导管早期关闭和眼球晶状体纤维化，这对胎儿有害。实际上

17、，胎盘在母体血液的分类作用下，即使母体氧气分压达到600mmHg，胎儿的氧气分压也不会超过60mmHg，因此母体吸入氧浓度没有限制，避免胎儿宫内缺氧，母体高碳酸血症和低碳酸血症对胎儿不利，并且由于过度换气，母体碱中毒，母体的氧气从曲线向左移动，氧气输送减少，血管直接收缩，子宫血流供应减少。另一方面，严重的高碳酸血症也是致命的。二氧化碳能通过胎盘，导致胎儿酸中毒和心肌抑制，胎儿宫内缺氧，子宫血流受药物和麻醉操作的影响，胎盘血流与绒毛间隙的净灌注压力成反比。结果表明，硬膜外麻醉或腰部麻痹引起的交感神经阻滞、仰卧位低血压综合征、出血等引起的低血压可以减少胎盘，避免胎儿宫内缺氧，接受孕期非产科手术的患者