原发性肝癌诊疗指南解读

1、原发性肝癌诊疗规范，中国卫订计划委员会2017版，解读整理：崔晓峰，概括，原发性肝癌是目前我国第四大常见罹患癌症和第三大肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC )、肝内胆管癌(Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC )和HCC-ICC混合型三种不同的病理类型。 主要病理分型：肝细胞癌(HCC为85%-90% )肝内胆管细胞球癌(ICC )肝细胞癌肝内胆管细胞球癌混合型(HCC-ICC )，原发性肝癌的组织学分级，等级：分化良好，核级：细胞球体积和核/质比较级增大，核染色加

2、深，有异型性变化，细胞球胞浆呈嗜酸颗粒状，假级：分化差，细胞球体积和核/质比较级增大，细胞球异型性明显，核染色深，核裂变较多。 级：分化最差，细胞质少，核深染，细胞球形状极不规则，黏附性差，序列松散，无梁状结构。 肝癌影像学检查，1 .超声波检测(Ultrasonography，US )腹部超声波检测由于操作简便、柔软直观、无创手机等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。 常规医学超声筛查可以早期、敏感地检测肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质占位，在肝内或腹部观察其他相关转移灶的有木有。 彩色多普勒血流显像不仅可以观察病灶内血液供给，也可以清楚病灶与肝内重要血管的相邻关系，为临床治疗

3、方法的选择和手术方案的制定提供重要信息。 实时医学超声造影技术(医学超声增强)揭示了肝脏肿瘤的血流动力学变化，有助于不同性质的肝脏肿瘤的鉴别和诊断，由于实时影像和多面影像的灵活特性，使肝脏肿瘤的微血管灌注和诱导干预治疗在做评估上占优势。 2. X线计算机断层扫描(Computed Tomography，CT )通常采用平面扫描增强扫描方式(常用碘康托拉斯剂)，其小肝癌的检测与诊断能力总体上比磁核共振图像稍差。 “快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。 目前，除广泛应用于肝癌的临床诊断和分期外，更用于肝癌局部治疗的疗效评价，尤其是在肝动脉化学疗法栓塞(TACE )后的碘油沉积观察中占优势。

4、云同步、CT检测三次元肝体积和肿瘤体积，评价肺和骨等其他脏器转移，临床应用广泛。 肝细胞性肝癌. SonoVue注射后动脉相病灶迅速增强，然后迅速消退，实质相病灶呈低回声.动脉相、实质相、血管瘤的增强方式、基波MRI)MRI或CT增强扫描动脉期(主要是动脉末期)，肝癌不均匀且明显增强， 偶有均匀明显增强，特别是5.0cm肝癌、门静脉期和/或实质性平衡期扫描肿瘤增强明显减少或降低，同样符合“快进”肝癌诊断的特点。 4 .正电子发射纠正仪断层扫描(PET/CT )可分期肿瘤，一次检查可全面评价淋巴结转移及远处器官转移。 由于再分期、PET功能成像不受解剖结构影响，解剖结构改变后或解剖结构复杂部位准

5、确显示复发转移灶的疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶药物，疗效评价更敏感、准确的放射性射线治疗生物靶区描绘穿刺活检部位可做评估肿瘤恶性程度和预后5 .发射单光子计算机层析摄影装置(SPECT-CT) 6.肝穿刺活检：是具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。肝穿刺诊断病理学存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌可能性的肝穿刺活检的主要风险是出血或针刺种植。 肝脏活检术、肝脏活检术、肝癌血清学分子标记、血清甲氧苄啶(AFP )是目前诊断肝癌常用的重要方法。 诊断标准：排除AFP400g/L、慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎肿瘤及

6、宫内孕等。 对AFP低度上升者进行动态观察，与肝功能变化进行比较分析，有助于诊断。 约30%的肝癌患者AFP水平正常，检测甲氧苄啶异质体，有助于提高诊断率。 其他常用的肝癌诊断分子标记包括l褐藻多糖硫酸酯酶催化剂、异常凝血酶原等。 高危人群的监测筛选、肝癌高危人群的筛选，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。 筛选项目：1.肝脏超声波检测US 2.甲氧苄啶AFP高危人群：1.有HBV和/或HCV感染2 .非酒精性脂肪肝炎3 .长期饮酒，吃被黄曲霉毒素污染的食物4 .各种原因引起的肝硬化。 2 .有肝癌家族史，每隔6个月进行一次检查。 肝癌临床诊断、1 .乙型肝炎或丙型肝炎，

7、或任何原因引起肝硬化者，至少每6个月进行医学超声及AFP检查，发现肝内直径2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、医学超声造影及普美显性增强MRI 4个检查中至少2个如果发现显示门静脉的肝内径为2cm的结节，这些个4个影像学检查中的一个具有典型的肝癌特征，在临床上可以诊断为肝癌。 2 .有乙肝或丙肝或因某种原因发生肝硬化者，随访发现肝内直径2cm结节，上述4种影像学检查中无典型肝癌特征，或只有一种， 肝穿刺活检或每23个月进行密切影像学随访发现肝内径2cm的结节，如上述4种影像学检查无典型肝癌特征，需进行肝穿刺活检确诊。 3 .乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者如AFP升高，特别是持

8、续升高，应在未发现肝内结节，排除宫内孕、活性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上的消化道癌的前提下，每隔AFP水平及2-3密切随访金标准：病理学诊断标准临床诊断标准：慢性肝病背景(国内外认可)影像学检查结果血清AFP水平、肝癌诊断路线图，临床表现，症状：肝区痛、食欲减退、消瘦、发热、转移灶(胸水、骨痛腹水)等浸润和转移：肝内转移、肝外转移(血液转移、淋巴转移、栽培转移)、鉴别诊断宫内孕生殖腺或胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤(肝样腺癌) AFP阴性：续发性肝癌血液生化检查肿瘤标志物检查AFP(400U/M、200U/2M )、AFU、GP73等影像学检查US(CEUS )、CT、MRI、DSA、PET-CT肝

9、穿刺活检FNA，其他肝癌诊疗要重视多学科诊疗工作团队模式，避免单科治疗的局限性，为患者提供一次性掌门人医疗服务，促进学科交流，促进多学科共识的治疗原则和指南。合理选择治疗方法需要有高水平的循证支持，但地区与经济水平的差异也需要考虑到云同步。 肝癌的治疗、外科治疗：肝切除术肝移植局部治疗：局部消融治疗(微波/射频/海扶刀/氩氦原子刀/无水酒精)经皮、腹腔镜或开腹三种方式的肝动脉介入治疗(TACE )放射性射线治疗：内照射更有效/转移灶肝癌的临床分期和治疗路线图， 肝癌的临床分期、肝癌期(肝癌早期):a期： 1个肿瘤直径5cm，肝血管浸润，无肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 b期

10、： 1个肿瘤直径5cm或2-3个肿瘤直径3cm，肝血管浸润，无肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 肝癌期(肝癌中期):a期：2-3个肿瘤直径3cm，肝血管浸润，无肝外转移肝功能Child A/B，PS 0-2。 b期： 4个肿瘤，肝血管浸润，无肝外转移肝功能Child A/B，PS 0-2。 肝癌期(肝癌晚期) a期：无论肿瘤情况如何，均有肝血管浸润，无肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 b期：无论肿瘤情况如何，无论肝血管受到侵犯，均有肝外转移的肝功能Child A/B，PS 0-2。 肝癌期(肝癌晚期) :肝功能ChildC或(和) PS 3-4，无论肿瘤状况

11、如何，无论肝血管浸润、肝外转移。 手术治疗、肝癌外科治疗是肝癌患者获得长期生存的最重要手段，主要包括肝切除术和肝移植术。 (1)肝切除术：1.肝切除术的基本原则： (1)彻底性：完全切除肿瘤，防止肿瘤残留于边缘；(2)安全性：以术后肝功能代偿具有一盏茶功能的肝组织(良好的供血和良好的血液和胆汁返流)，降低手术死亡率和手术并发症。 2肝癌切除的适应证： (1)肝癌预备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，过去的研究显示对直径3cm的肝癌切除和射频消融的疗效没有差别，但最近的研究显示外科切除的长期疗效更好(2)在一些IIb期和IIIa期的肝癌患者中，手术切除可能比其他治疗方

12、式取得更好的效果。 但是，更加慎重的术前评估是必要的。 对于多发性肝癌，相关研究表明，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数为3枚的多发性肝癌患者有可能从手术中获益。 如果肿瘤数为3枚，即使手术切除，多数情况下其疗效也不如TACE等非手术治疗好。手术治疗、(3)对于其他IIb期和IIIa期的肝癌，在以下情况下也可以考虑手术切除，a .例如肿瘤数为3枚，但肿瘤仅限于同一段或同一侧半肝者，或者可以对云同步进行术中射频消融处理切除范围外的病灶b .门静脉主干或分支当肿瘤局限于半肝，术中期望癌栓能完全切除或切除时，手术切除肿瘤，门静脉取栓，术后合并TACE、门静脉化学疗法或其他全身治疗措施的c .胆管癌栓，

13、伴梗阻性黄疸时， 肝内病灶也可切除的患者d .伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时进行淋巴结清扫或术后外放射性射线治疗的e .周围脏器受到侵犯，但可一起切除者。 3 .术后治疗(转移复发的防治)肝癌手术切除后5年的肿瘤复发转移率高达40%至70%，这可能是术前存在微播灶或多中心的发生，所有患者术后均需接受密切随访。 发现肿瘤复发后，根据肿瘤复发的特点，可选择再手术切除、局部消融、TACE、放射性射线治疗或系统治疗等，延长患者的生存期。 对于高风险复发者，临床研究证实术后TACE治疗有一定效果，术后发现肝内微小残癌，可联合特罗尔。 临床随机研究表明，干扰素可以减少复发延长生存，但仍有争议，建议仅

14、应用于目前合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。手术治疗，(二)肝移植术肝癌肝移植适应证：肝移植是肝癌根治的治疗手段之一，特别适用于无代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌患者。 恰当的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源公平合理地应用的关键。 局部消融治疗，外科手术是肝癌的优先治疗方法，但肝癌患者多数并发肝硬化，或确诊时大部分患者达到中晚期，有手术切除机会的患者约为20%至30%。 近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，经不住手术切除的肝癌患者也可以获得根治的机会。 消融途径：有经皮、腹腔镜及开腹三种方式。 一、局部消融治疗适应证1 .单一肿瘤直径5cm； 2 .或肿瘤结

15、节3个，直径3cm； 3 .无血管、胆管和邻近脏器侵犯及远处转移4 .对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。 局部消融治疗，二、局部消融治疗禁忌症合并肿瘤体巨大或弥漫性肝癌门静脉主干或肝静脉癌栓，位于邻近受累肝脏被膜下，1/3以上暴露病灶肝功能c级，肝脏保护未改善治疗前1月消化道出血严重凝血机制障碍顽固性腹水， 局部消融治疗，1 .常见的消融手段有： (1)RFA :肝癌微创治疗最有代表性的消融方式，其优点是操作便利，住院时间短，疗效确切对于直径3cm的肝癌患者，RFA的无瘤成活率比手术切除稍差。 RFA与PEI相比具有根治率高、所需治疗次数少、长期成活率高的显

16、着优势。 (2)MWA :作为我国常用的热消融方法，在局部治疗效果、并发症发生率及长期生存方面，与RFA相比均无显著性差异。 其特点是烧蚀效率高，避免RFA存在的“散热效应”。 现有的MWA技术也可以一次性使肿瘤失活，血液供给丰富的肿瘤，凝固阻断肿瘤主要滋养血管，然后使肿瘤失活，提高疗效。 (3)PEI :适用于直径3cm以内的肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，而PEI对直径2cm的肝癌烧蚀效果确实，长期疗效类似于RFA。 PEI的优点是安全的，特别适合癌灶接近肝门、胆囊及胃肠组织，但热消融治疗(RFA和MWA )容易引起损伤的情况。 做评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，探讨肝动态增强CT或MRI，或医学超声造影，做评估消融效果。 肝癌射频消融术(RFA )、微波治疗(MWA )、肝癌无水酒精注射(PEI )、氩氦原子刀、海扶刀治疗、TACE治疗、TACE治疗在国内也被称为干预治疗、干预治疗Interventional treatment)，虽然手术切除是可能的，但也有其他原因(如严重肝硬化等)不能接受或不愿接受手术的I