下消化道出血的鉴别诊断最新课件

1、下消化道出血的鉴别诊断,1,PPT学习交流,概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia) 出血量的估计: 黑便: 上消化道出血50ml/日 隐血便: 消化道出血5ml/日 没有周围循环衰竭的表现，出血量500毫升 出现休克的表现 ,短时内出血1000毫升 出血量越大,速度越快,便色越红.,2,PPT学习交流,病因,小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋巴瘤. 结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,结肠癌 直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘 感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重

2、症肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病. 全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等,3,PPT学习交流,下消化道出血的病因,肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的3050 息肉病变 炎症性肠病 血管性疾病 憩室病变 全身性疾病 医源性出血:约占15 其他 原因不明 :5左右 结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室.,4,PPT学习交流,肠道恶性肿瘤,直肠癌 结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 小肠腺癌 肠道转移性癌,5,PPT学习交流,息肉病变,结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征,6,PPT学习交流,炎症性肠病,慢性溃疡性结肠炎:腹泻 粘液

3、血便或脓性便史 好发于2050岁 多有排便后腹痛缓解 克隆病:低热 腹泻 腹部疼痛和压痛 放射性肠炎 肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状 急性坏死性小肠炎:腹痛 腹泻 便血和毒血症 非特异性结肠炎 结肠阿米巴痢疾:果酱样便 药物性肠炎,7,PPT学习交流,血管性疾病,肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症 结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤,8,PPT学习交流,憩室病变,美克尔憩室 肠道憩室病 肠、结肠憩室,9,PPT学习交流,全身性疾病,感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病 血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白

4、血病 血友病 恶性网状细胞增多症 寄生虫病 钩虫病 血吸虫病 维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒,10,PPT学习交流,其 他,腹内疝 大肠缺血性疾病 腹外伤 肠气囊肿 子宫内膜异位症 空肠异位胰腺 肠套叠 肠扭转,11,PPT学习交流,大 、小肠出血的前五位原因,12,PPT学习交流,临床表现,便血:颜色,量 血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射-肛门肛管疾病 暗红色果酱样脓血便-阿米巴痢疾 粘液脓血便-急性菌痢,UA 洗肉水血样便-急性出血坏死性小肠炎 贫血 发热 氮质血症 体征: 腹部体征 直肠肛门检查 全身体征,13,PPT学习交流,下消化道出血的症状体征,出血部位:越高

5、，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。 出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。 鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉； 血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎； 中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血， 脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等； 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺

6、血性结肠炎、肠套叠等； 便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohns病等。 便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况,14,PPT学习交流,伴随症状,腹痛 腹痛黄疸-胆道出血 腹痛发热-急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛-消化性溃疡 腹痛便后减轻-结肠性 腹痛便后不减轻-小肠性 里急后重:肛门直肠疾病 发热:传染性疾病,肿瘤 全身出血倾向:传染性疾病,血液病 皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块:肿瘤,TB,Crohns病,肠套叠,15,PPT学习交流,小肠与大肠出血的不同表现,16,PPT学习交流,诊断

7、与 鉴别诊断,病史: 现病史 即往史 家族史 体检: 注意全身情况 全面的体检 肛指检查 辅助检查:,17,PPT学习交流,辅助检查,粪便检查 :镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体 血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。 肛指检查：可发现肛门、直肠疾病 小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大 小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查 选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大 核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位。,18,PPT学习交流,乙 状 结 肠 扭 转,19,PPT学习交流,肠系膜上动脉栓塞,小肠肿

8、瘤,20,PPT学习交流,诊断程序,是上消化道还是下消化道出血? 是否活动性出血? 定位诊断(小肠还是结肠、肛门?) 定性诊断(出血的原因?) 先结肠镜检影像学检查小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 剖腹(或腹腔镜)探查,21,PPT学习交流,诊断,一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因诊断 (一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状,22,PPT学习交流,出血是否停止的判断,生命体征（心率，血压） 大便情况 肠鸣音 全血分析,23,PPT学习交流,上消化道出血 结核中毒症状 肠结核 黑便 发热腹痛腹泻 脾大皮疹WBC伤寒菌培养(+) 肠伤寒 不洁饮食,毒血症,腥臭味 出血坏死性小肠炎 剧烈腹痛,便血 老年,休克,腹胀,血管造影(+) 肠系膜血管阻塞 腹部肿块,粘液血便 肠套叠 右下腹痛伴肌卫 WBC血沉快 Crohn