2019年护理不良事件总结)ppt

1、，护理安全警示教育，2018年护理不良事件案例原因分析，2019.01，护理安全警示，让您的心一直响！安全是一种责任。作为一名护理人员，病人的安全就是我们自己的安全。面对今天医患纠纷的热浪，我们站在了最前沿。护理安全的重要性，护理安全的重要性，知识，技术，爱情，事故和错误的发生，护理安全的重要性，护士总是在工作中接触各种病人，特别是护理操作，接触病人的皮肤，血液和分泌物，即接触病原体，随时可能被病原体感染。疏忽、粗心和错误给病人带来不应有的损失和痛苦，对他们的工作、生活和精神都有很大影响。护理安全的重要性，护士的自我安全保护是做好护理工作的基本保证。护理不良事件报告制度、2、护理不良事件报告的

2、意义，通过报告不良事件，管理者可以及时发现潜在的不安全因素，前瞻性地预防护理差错和纠纷，确保患者安全。全面报告不良事件有利于发现医院安全体系的不足，提高医院体系的安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高识别错误的能力。报告不良事件后的信息共享可以使相关人员从他人的错误中吸取教训，避免重复同样的错误。护理不良事件的分类标准：等级事件(警告事件)、等级事件(无后果事件)、等级事件(不良后果事件)、诊断和治疗活动而非疾病本身对患者身体和功能造成的损害、等级事件(隐患事件)、意外死亡或非疾病自然过程造成的永久性功能丧失。有错误的事实，但没有损害或轻微的损害，它可以完全恢复，无需治疗。由于及时发现错

3、误，并没有形成事实。级别级事件是强制性报告。级事件属于自愿报告的范围。它是自愿的、保密的、非惩罚性的和公开的。报告原则、报告方式和时限、等级：护士立即向主管医生或值班医生和护士长口头报告；必要时护士长应向主任报告。护士长不需要向护理部和科室的护士长口头报告，但当受影响方提出不合理的要求和其他特殊情况时，应立即逐级口头报告。报告方式和时限、等级：相关护士填写护理不良事件报告表电子版并提交给护士长；护士长审核后一周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统向护士长和护理部报告；护士长和护理部应在收到书面报告后24小时内给予书面指导。对积极报告不良事件的护理人员给予100元/例的奖励，对发现但未引

4、起争议的个人和部门给予延误报告和隐瞒的奖励，并给予200元的处罚；一、对主动报告不良事件的非责任护士或科室，每年评选贡献奖，累计病例数给予人民币500元奖励。激励机制、对不良事件首次提出建设性意见并被采纳的部门或个人，每例奖励人民币100元。对同一原因、同一人再次发生类似事件的责任人处以200元/箱的罚款。公开、公平、非惩罚性、鼓励自愿报告、给报告人保密、工作职责、填写护理不良事件表的注意事项、2017年护理不良事件汇总分析、改善跌倒的措施、1。充分重视老年患者，60岁以上，身体活动障碍，视力障碍，行动不便，2。增加夜班护理人力的配置。确保两名护士在夜间上班，以确保患者的安全，最大限度地满足足

5、病患者的护理需求。3.加强病房、厕所和走廊的管理：鼓励病人晚上去厕所开灯。保持床单元和卫生间过道通畅，及时清除障碍物。及时处理病房和走廊的积水鼓励病人及其家人寻求帮助。5.反复宣传教育，特别是对家庭变动频繁、医疗依从性差的患者，通过答辩教学的方式及时评价宣传教育效果。缺乏临床经验、对拔管的认识不足、未采取预防措施和镇静不足是拔管的因素，为什么拔管，材料？约束有效吗？管道滑移的改进措施，1。标准约束：动态评估患者对插管的耐受性，并根据医生的建议约束有拔管倾向的患者。当约束病人改变体位时，将约束带缠绕在医务人员的手腕上，以防止自行拔管。尽量避免将管道放在活动侧的肢体上。翻身后及时检查约束情况，医生

6、查房并抽血。2.医护合作：加强医护沟通，制定合理镇静的标准化流程。及时评价管道留置的必要性，建立拔管指征和拔管过程的评价标准。3.与医疗设备部门沟通，如果导管材料的舒适度差，及时更换制造商。4.人力资源的合理安排：重症医学科应增加两名护士管理夜间床位，以确保患者的安全。03，典型病例共享，3，4，典型病例共享，病例1:事件过程描述：患者于12月24日23，336，056入院，进行了血常规、凝血、肝功能、肾功能等检查。根据医生的建议为33，336，004，而实验室的临界值报告为053，336，009。07:35报告当班医生的临界值，并立即复查血常规、凝血物质和D-二聚体。在08:59，实验室临界

7、值报告为：APTT 53.40秒，FIB 0.54克/升，TT 31.10秒，PT 17.00秒，INR 1.35和D-二聚体33.40秒。警告：接收所有危急值结果，并在5分钟内向主管医生或值班医生报告！11月14日，1:40门诊患者廖某因排尿困难到我院进行导尿，确诊为前列腺增生。护士在无菌技术下对患者进行留置导尿(硅胶管)，按照导尿操作规范对导尿管进行润滑，并将其插入约22厘米。没有尿液排出。拔出导管后，在尿道口和导管顶部发现少量血液。护士用丁卡因胶浆麻醉和润滑尿道，并再次插入约22厘米。在看到少量带血的尿液流出后，将15毫升生理盐水注入气囊以固定导管。1:50导尿后，患者报告尿道口疼痛，疼

8、痛评估为4分。在尿袋里发现了少量带血的尿液。1:52报告了值班医生，并立即进行了体检并拔出了导尿管。急诊盆腔CT显示尿道损伤、伴有钙化的前列腺增生和急诊耻骨上膀胱造瘘术。注意：1 .所有操作应根据标准操作程序进行。2.遇到难题时，及时邀请资深专家配合。病例3:不清楚是不是尿液。我如何向安全气囊注水？11:00黄护士*与药房药师核对今天的药，发现口服药物磷酸奥司他韦与医生开的药不一致(医生的处方是颗粒，但药房发的是不同剂量的胶囊，胶囊75毫克，颗粒15毫克)。护士要求换药，但药剂师拒绝换，说药房现在只有这种药，所以他自己走了。12:30陆护士*检查了所有口服药品，未发现药品发放错误。她没有按照医

9、生的建议检查药盒和订单数量，按照医生的建议在包装盒上写了两包。12:40护士*向患者家属分发了口服药物。16:20病人的家人去了医生的办公室，询问医生关于药物的剂量。医生问病人是否服药，但病人的家人说他们没有服药。医生告诉医药公司2.“三查十对”中的“十对”是指：床号、姓名、住院号、性别、年龄、药品名称和有效期、浓度、剂量、时间和用法。3、与药房交接时发现差错，及时处理，必要时向护士长汇报。典型病例分享，病例4:典型病例分享，6月17日上午，护士在检查输液时，发现液体的颜色与产品的实际颜色不同(产品加入后应该是白色的，但是现在手上的液体颜色比较淡，所以立即询问早上配制液体的护士，护士回答说药品的生产厂家和剂型都变了，所以护士没有跟进再检查一遍)。当排管人员准备给病人输液时，病人也发现要输入的液体瓶的颜色与昨天输入的液体颜色不同，于是主管立即停止了操作，并向护士长汇报。护士长调查发现，在配制液体时，干扰素被认为是前列地尔(两种药物的外观相似)，该组液体是用带