内镜教育PPT课件

1、.,1,内 镜 诊 断 基 础,2,.,上消化道疾病内镜规范诊断的必要性,内镜诊断技术的进步 对病变的重新认识 新的病变的发现,不同诊断标准 与描述术语,统一 标准,规范 交流 对照,3,.,胃 炎,4,.,慢性胃炎内镜诊断与分型,Schindler分型（1947）：浅表性、萎缩性、肥厚性 Strickland (1973) : A型、B型萎缩性胃炎 Glass (1973) ： AB型 （全胃多灶性萎缩性胃炎） Correa (1980)：非萎缩性、萎缩性（A型、B型、AB型） 全国胃炎会议（1983）：浅表性、萎缩性、肥厚性 悉尼分类（1990）：7 类 新悉尼分类（1996）：对病理诊断

2、部分修改补充 中华医学会井冈山分类（2000）：浅表性、萎缩性 日本胃炎研究会分类（2002）：8 类 中华消化内镜学会分类（2003）：,5,.,慢性胃炎内镜分型及分级标准（中华消化内镜学会分类 2003）,内镜分型： 浅表性胃炎 糜烂性胃炎 出血性胃炎 萎缩性胃炎,6,.,浅 表 性胃 炎,内镜特征 红斑： 与周围黏膜比较， 明显的发红。,7,.,平 坦 糜 烂I 级II 级III 级,糜烂性胃炎,8,.,隆 起 糜 烂I 级II 级III 级,9,.,出 血 性 胃 炎,内镜特征； 黏膜内出血：黏膜内点状、片状出血，不隆 起的红色、暗红色出血斑点（伴/不伴渗血，陈旧/新鲜） 分级标准 I

3、 级：局部 II 级：多部位 III级：弥漫,10,.,出血性胃炎（伴渗血 陈旧/新鲜）,11,.,出血性胃炎（不伴渗血）,12,.,慢性萎缩性胃炎,内镜特征 黏膜萎缩：黏膜呈颗粒状 皱襞变平 血管透见 灰白色肠化结节,分级标准 I 级：细颗粒，血管部分透见 单发肠化结节 II 级：中等颗粒，血管连续均匀透见，多发肠化结节 III级：粗大颗粒，皱襞消失，血管达表层，弥漫肠化结节,13,.,I 级II级III 级,14,.,肠 化,15,.,内镜与病理结果不一致的影响因素,内镜 病灶分布：局灶性、弥漫性 操作因素：注气量（人为黏膜变薄） 取材部位的准确性 取材深度、数量 肉眼判断个人经验差异 病

4、理因素 诊断标准 正常与炎症的界限 ？ 技术因素 ？,16,.,HP感染性胃炎（常规内镜）,17,.,HP根除指征（2003年安徽桐城全国HP共识会）,HP阳性的疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎* 计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良 GERD 胃癌家族史 个人强烈要求 胃肠道外疾病 ,18,.,明显异常的慢性胃炎：,合并糜烂； 中 重度萎缩； 中 重度肠化； 轻 中度不典型增生。 （重度不典型增生应考虑癌变）,19,.,第 二 部 分,溃 疡,20,.,贲门撕裂伤,贲门口左、右侧壁及前壁各见一约1.80.8cm， 0.80.3cm

5、,0.60.2cm溃疡,其中前后壁二个溃疡较深,覆白苔,周围粘膜充血水肿,稍隆起;右侧壁溃疡较浅,覆血痂;三个溃疡边界均清。,21,.,贲门部溃疡(A1期),贲门部小弯偏后壁见一约2.21.8cm溃疡,覆黄白苔,有些白苔已超过溃疡边缘,溃疡中间见散在多个小出血点,周围粘膜充血水肿,呈堤状隆起,边界清。(复查二次,病理均未提示恶变),22,.,杜氏病,胃体段小弯侧见一约0.40.40.2 cm小隆起,表面覆白苔,其中间见一糜烂面,周围粘膜充血水肿,边界清，,23,.,胃底线状溃疡伴出血,胃底部见一约2.80.1cm线状溃疡,覆白苔及血痂,周围粘膜充血水肿,边界清。,24,.,胃体溃疡(A1期)伴

6、出血,胃体上段后壁见一约2.02.0cm溃疡,覆黄白苔及血痂,并见鲜血溢出,苔在一些部位已超过溃疡边缘,周围粘膜充血水肿,边界清。,25,.,胃体多发性溃疡(A2期),胃体中下段前壁偏大弯侧见二个分别约3.51.8cm及2.01.5cm溃疡,覆白苔,苔清洁,周围粘膜充血水肿,并见少许红色再生上皮,周围粘膜皱襞稍向溃疡集中。(该患者是治疗一周后遵医嘱前复查,原溃疡分别为4.01.8cm及2.51.8cm大小;二次病理检查均未提示恶变。),26,.,胃角溃疡(A2期),胃角见一约0.60.3cm溃疡,覆白苔,苔较清洁,溃疡边缘见红色再生上皮,周围粘膜充血水肿,稍隆起,边界清。,27,.,胃体溃疡(

7、H1期),胃体上段后壁见一约0.60.4cm溃疡,覆薄白苔,边界清,周围粘膜纠集已至溃疡边缘。,28,.,幽门口多发性溃疡(A2期,H2期),幽门口大弯侧见一约0.80.6cm溃疡,覆白苔,周围粘膜充血水肿,边界清,边缘可见红色再生上皮;后壁见一约1.00.8cm溃疡,覆白苔,周围粘膜充血水肿,边界清,边缘可见红色再生上皮;小弯侧见一约0.30.3cm浅溃疡,苔薄白,红色再生上皮较宽,边界清。,29,.,十二指肠球部溃疡(A1期)伴出血,球部前壁见一约2.01.8cm溃疡,较深,覆黄白苔及血痂,有些部位苔已超过溃疡边缘,周围粘膜充血水肿,边界清。,30,.,十二指球部对吻性溃疡(A1期,A2H

8、1期),球部前壁见一约0.80.8cm溃疡,覆白苔,周围粘膜充血水肿,呈堤状隆起,边界清。球部后壁见一约0.60.6cm溃疡,覆白苔,苔较薄,清洁,周边稍充血水肿,可见明显红色再生上皮,边界清。,31,.,十二指肠球部溃疡(A2期),球部前壁见一约0.80.8cm溃疡,覆清洁白苔,周围粘膜充血水肿,可见红色再生上皮,周围粘膜向溃疡纠集,边界清。,32,.,十二指肠球部霜斑样溃疡,球部粘膜充血水肿,散在多个点状及小片状浅溃疡,覆霜斑样薄白苔。,33,.,十二指肠球部溃疡(S期),球部前壁见一溃疡疤痕,底红,可见一小点状褪色斑,周围粘膜向溃疡集中。,34,.,第三部分,胃 大 部 切 除 术 后,

9、35,.,胃手术至今已有一百多年历史。1881年，Wolfler最早描写过胃空肠吻合术；同年Billroth成功地施行了胃切除术。这二例胃癌引起的幽门梗阻为胃与十二指肠疾病开创了外科治疗的先例。翌年，Rydigier首次为溃疡病作了胃切除术。经不断改进，1940年以后，主张切除胃的2/3-3/4，与十二指肠作吻合称毕I式（Billroth I），与空肠作吻合称毕II式（Billroth II）现已成为治疗胃部疾病外科应用最多的术式。,36,.,由于毕I式的手术后残胃直接与十二指肠相吻合，因而看起来只是胃比正常的小一些，似乎较合乎正常生理，但往往因十二指肠球部瘢痕难以游离，溃疡切除有困难只能旷置

10、，而作毕II式手术，即残胃与空肠侧侧吻合。同时将十二指肠残段封闭，它改变了正常通道。因此只有认识到这点，才能顺利进行内镜检查。,37,.,毕I式：镜下残胃由胃体上部构成。残胃腔较大，残胃腔的前方可见一椭圆形吻合口。吻合口下方仅一和小肠相连的输出襻，其小肠粘膜环形皱襞及乳头清晰可见 。,38,.,Billroth I 式,39,.,毕II式：残胃和吻合口同毕I式相仿。但残胃腔较小，吻合口直径约3左右，镜易通过。吻合口近胃端粘膜由于胃肠的缝合形成有规则的皱折。皱折表面光滑、平整、桔红色。吻合口下方为浅红色或桔黄色的空肠粘膜及空肠粘膜环形皱襞。吻合口下方见到二个腔分别为输入襻和输出襻开口，经输入襻开

11、口向下，除可见到乳头外，有时还可见到十二指肠残端缝合处。,40,.,Billroth II 式,41,.,吻合口缝线残留,42,.,胃大部切除术后，残胃丧失了正常的幽门功能，碱性十二指肠、胆汁、胰液等通过吻合口返流入残胃，一段时期后，使吻合口及残胃粘膜发生充血、水肿、糜烂、甚至出血。若残胃吻合口炎症反复发生，缝合处吻合口粘膜纠集且发生炎症并隆起，较明显时可呈息肉状，此种炎性隆起质软，表面有的尚光滑，有的充血，甚或糜烂、出血等。肉眼下有时难以和残胃癌鉴别，需行病理活检。,43,.,吻合口炎症，溃疡改变,44,.,胃癌术后复发的诊断对胃癌手术后病人很重要，在此类复发的病例中，如果出现明显的不规则表

12、现，诊断尚容易，但在多数情况下，胃癌复发出现在浆膜面而并非在粘膜面。此时，内镜所见的粘膜面没有明显变化。有时内镜下表现类似于Borrmann IV型胃癌：残胃粘膜增厚，使皱襞间的小沟变窄，有时虽然做了病理活检，结果阴性。使诊断变得困难。故对此类病例要提高警惕，要考虑胃癌复发的可能。,45,.,因良性疾患而行胃大部切除的患者，在手术后10年甚至更长的时间可能会在吻合口或残胃腔内发生癌肿，以毕II式多见。残胃癌的原因尚未完全阐明，但与术后胃内环境改变及碱性十二指肠液返流密切相关。胃大部切除术后胃酸缺乏，以及碱性十二指肠液返流，使吻合口及残胃腔内呈低酸状态而有利于细菌生长、繁殖，使亚硝胺等致癌物质增

13、多，以及残胃粘膜受碱性十二指肠液的刺激引起萎缩性改变，加上胃粘膜屏障破坏，使残胃粘膜直接接触致癌物质。久之可诱发残胃癌。,46,.,残胃癌,47,.,第四部分,消化道肿瘤,48,.,早期胃癌(ECG)定义,胃癌的“早期”是指癌肿浸润到黏膜层及黏膜下层而不论其有无淋巴结及远处器官转移。,49,.,早期胃癌的大体分类,型(息肉型) 高度0.5cm 型(表浅型) a型 表浅隆起型(隆起0.5cm) b型 表浅平坦型，黏膜微隆或无改变 c型 表浅凹陷型，表浅凹陷(糜烂)， 常未超过黏膜肌层 型(凹陷型) 明显凹陷，常为溃疡样改变,50,.,ECG的浸润深度及淋巴结转移,记住一个事实，EGC中有47%为

14、浸 润性癌，其中23%有淋巴结转移。但EGC的肝转移极少。,唯有EUS能清晰显示消化管壁五层结 构及组织学特征，判断ECG的TNM分期。,51,.,型早癌，高出黏膜层3倍以上，高分化腺癌，行EMR或手术治疗。,52,.,a型，稍隆起于粘膜面(2倍以下)，基宽，分化癌，表面呈大小不等的颗粒状。EMR或手术治疗。,53,.,b 病变部和周围非癌部位黏膜几乎同一高度，有淡暗红色区域。与胃炎鉴别困难，若有胃小区紊乱和血管消失多考虑癌。大部分可行EMR.,胃窦大弯10cm大的局限性发红。染色见同一区域粗大的胃小区。,胃窦大弯见小糜烂。染色见糜烂周围黏膜面的凹凸更明显。,靛胭脂染色,54,.,c 呈界限清

15、楚的浅凹陷。凹陷底部凹凸不平， 有的伴小结节隆起，分化癌底部发红，未分化发白。,胃体下部小弯退色的浅凹陷，界限清楚，皱襞前端变细。印戒细胞癌。,胃角部后壁浅凹陷，覆白苔，底见发红颗粒。低分化腺癌。,55,.,型 凹陷性早癌多合并溃疡。滋生黏膜为癌性，集中的皱襞可见中断，变细，侵蚀等恶性改变。凹陷面凹凸不平。一般为c+。应行手术治疗。,56,.,早期食管癌,充血型 糜烂型 斑块型 乳头型 （国内分类）,0- 型：表浅隆起型 0- 型：表面平坦型 a型：轻度隆起型 b型：平坦型 c型：轻度凹陷型 0-型：表浅凹陷型 0-型：无法分类 （日本分类）,57,.,在日常内镜工作中的筛查,在日常胃镜检查食

16、管时，发现有如下粘膜异常，应进一步行碘染色检查。 粘膜局部颜色改变：粘膜发红、发白。 粘膜混浊、增厚和血管结构紊乱。 粘膜形态改变：粘膜糜烂、斑块、结节和不规则等。,58,.,进展期食管癌的分型,肿块型 溃疡型 肿块浸润型 溃疡浸润型 四周狭窄型 （国内分类）,型：隆起型 型：溃疡型 型：溃疡浸润型 型：弥漫浸润型 型：无法分类 （日本分类）,59,.,食管癌的内镜下定位诊断,食管按一般解剖学可分为颈部、胸部和腹部食管。 临床上通常将食管分为上、中、下三段，自食管入口至主动脉弓上缘平面为上段，自下肺静脉下缘平面至贲门口为下段，两段之间为中段。,60,.,61,.,食管癌内镜检查注意的问题,食管

17、异物食管狭窄食管癌 食管多发癌 食管上段癌的活检 食管扩张术与活检,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,进展期胃癌的分型,进展型胃癌的肉眼分型（Borrmann） I 型 结节型 II 型 溃疡局限型 III型 溃疡浸润型 IV型 弥漫浸润型 V 型 不符合以上型,68,.,Borrmann型（息肉样癌）：瘤肿呈息肉样明显突出粘膜面，表面可有糜烂或溃疡，与周围组织分界清楚。Borrmann型（溃疡型癌）：癌肿呈溃疡型，溃疡周围有明显高起的环堤，与四周正常组织分界不清楚，周围粘膜无肉眼可见的癌浸润现象。，Borrmann型（溃疡浸润型癌）：癌肿呈溃疡型，在癌性溃疡的四周或

18、某一处有肉眼可见的癌浸润向外伸延，并与正常粘膜分界不清。Borrmann型（弥漫浸润型病）：癌肿在胃壁内广泛浸润，可有浅溃疡，浸润区与正常粘膜间界限不清。,进展型胃癌的肉眼分型（Borrmann）,69,.,组织学类型 WHO 1979年 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 特殊型癌腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌,70,.,胃癌的生物学分型 张萌昌 团块状生长型（团生型）预后最好 弥漫生长型（弥生型）预后差 Lauren 肠型胃癌分化好、局限性生长 （芬兰） 弥漫型分化差，浸润生长，粘液细胞起源,71,.,胃癌分型与胃壁内浸润 局限型胃癌（Borrmann I、II型）

19、 癌缘外切除34cm 浸润型胃癌（ Borrmann III、V型） 癌缘外切除56cm 弥漫浸润型（ Borrmann IV） 全胃切除,胃癌分型的临床应用,72,.,胃癌的分型与浆膜受侵程度 Borrmann I、II型 浆膜多完整、根治效果好，要注意血行转移 Borrmann III、IV型 胃壁内浸润和淋巴结广泛扩散的倾向，扩大 切除，配合综合治疗,73,.,胃癌分型与淋巴结转移程度 Borrmann I、II型 转移在第二站以内 Borrmann III、IV型 转移率高、至第三站达1520%,74,.,内镜诊断的注意点 1. 胃壁的伸展性 2. 病变的部位,多发性 3. 病变的大小

20、,进展期胃癌的内镜诊断,75,.,4.病变粘膜的性状 发红、褪色等色泽变化 隆起、糜烂、溃疡的凹陷程度 病变粘膜不整的程度 （光滑、颗粒状、结节状等） 溃疡性病变的性状（边缘、底、苔） 病变周围皱襞的形状易出血性,5. 浸润深度及范围结合超声内镜、 腹部 超声、腹部CT 6. 活检部位IV型最难确定,76,.,I 型（肿瘤型）： 病变明显隆起，与周围粘膜界限清晰，隆起的表面不规整，呈颗粒状或结节状，表面多有发红或渗出液附着,胃腔内见隆起性病变，表面不光滑，质硬而脆，胃镜活检为腺癌,77,.,78,.,II 型（溃疡局限型）： 有溃疡型形成包绕溃疡的胃壁肥厚，形成周堤、周堤与周围粘膜界限较清楚，周堤背面周围粘膜呈陡峭抬起，虽有色泽变化但与正常粘膜类似，溃疡底较浅。,79,.,幽门前区，环绕幽门溃疡形成，四周环堤明显隆起。胃镜活检为胃腺癌,胃窦前壁弯及后壁侧见巨大溃疡，四周环堤呈结节状隆起。胃镜活检为低分化腺癌,进展期胃癌Borrm