病历书写基本规范模板PPT课件

1、1、病历书写规范，具鹏整理2015年08月31日，病历书写基本规范(2010年版)，具鹏，3，3，3章，1章基本要求，第一批病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、视频形成医疗活动记录的行动第三条病历必须客观、真实、准确、及时、完整，计算机打印的病历必须符合保存病历的要求。第五条病历表应使用中文通用的外语缩写和正式的中文没有翻译名称的症状、征兆、疾病名称等，可以使用外语。第五、五、一章基本要求，编写第六条病历，必须规范医学术语的使用，不能用刮擦、粘合、涂敷等方法掩盖或消除原笔迹。上级医疗人员负责审查下级医疗人员写的医疗记录。第六、六、一章基本要求，第八条医疗记录必须按照规定

2、的内容填写。相关医疗人员在实习医疗人员和试用期医疗人员写的医疗记录上签名。注册在本医疗机构的医疗人员必须审查、修改和签署。进修医疗人员根据医疗机构承担相应专业工作的实际情况，医疗记录9条医疗记录的填写总是使用阿拉伯数字书写日和时间，24小时记录，7，7，1章基本要求，第10条需要患者书面同意的医疗活动，患者本人必须签署信息同意书。病人不具备完全的民事行为能力，必须得到其法定代理人的签名。患者因病不能签名，应由被授权的人签名。为了拯救患者，法定代理人或正式人不能及时签名的话，医疗机构负责人或授权负责人可以签名。原规范：近亲/当事人，第8，8，1章基本要求，实施保护性医疗措施，向患者说明情况，因此

3、，患者的近亲属应告知相关情况，患者没有近亲属，或者患者的近亲属不能签署同意书，患者的法定代理人或当事人同意书，第9，9，2章(急)诊疗记录填写内容和要求工作或地址、药物过敏史等项目、10，10、2章(急)诊疗记录的填写内容和要求、13号门(急)诊疗记录记录的填写内容应包括诊疗时间、科目、地址、县史、现役病记录等。第十五条急诊观察记录是急诊患者必须因病情住院的观察期间的记录，在观察期间重点记录病情变化和诊疗措施，简单明了地记录，在患者去抢救危重患者的时候，要写抢救记录。门(紧急)诊疗记录的填写内容和要求住院记录结构记录的填写内容和要求的执行，第12，12，3章住院记录的填写内容和要求，第16条住

4、院记录的内容包括住院案件主页，住院记录，病程记录，手术同意书，麻醉同意书，输血治疗通知同意书，特殊检查，手术管理记录。住院记录、再入院或多次住院记录、24小时内出院记录、24小时内住院死亡记录住院记录、再入院或多次住院记录应在患者住院后24小时内完成。24小时内出院记录应在患者出院后24小时内完成，24小时内住院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，并填写住院病历，14，14，14，3章住院病历记录内容及要求。第十八条住院记录的要求和内容(1)患者的一般情况是：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院时间、记录时间、病史陈述者(2)地址，是指促进患者诊疗的主要症状(或体征)和时间段

5、。包括发病情况、主要症状特征和发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、睡眠和食物等一般情况的变化、与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料、16，16，3章住院记录的填写内容和要求等。1.发病情况：发病时间、位置、病痊愈、前症状、可能原因或诱因2。主要症状特征及发展变化情况：根据发生优先级，主要症状的部位、性格、持续时间、程度、缓解或恶化因素，发展情况3。伴随症状：第三章住院病历书写内容及要求，4 .发病后的诊疗经过和结果：在患者发病后住院前，在医院内外记录检查和治疗的详细经过和效果。患者提供的药名、诊断、手术名称要加上引号(“”)以表示区别。发病后的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、

6、食欲、大小便、体重等，与此次疾病没有密切关系，但仍需要治疗的其他疾病的情况，可以在现役后的其他段落中记录。第18，18，3章住院病历书写内容和要求，(4)过去史是指患者过去的健康和疾病状态。过去对一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术创伤史、输血史、食物、药物过敏史等问诊要求的进一步改善，19，19，3章住院病历记录内容和要求，(5)个人史、婚姻生育史职业和工作条件以及工业毒物、灰尘婚姻育史、生理史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女有无等。女性患者记录了初潮年龄、月经期间天数、间隔天数、最后月经时间(或绝经年龄)、月经量、痛经、分娩等。3 .家族史：父母、兄弟、姊妹健康状况、与

7、患者相似的疾病、家庭遗传倾向的疾病、20、体温、脉搏、呼吸、血压、常规、皮肤、粘膜、全身浅淋巴结、头部和器官、颈部和胸部(胸腔)例如，其他医疗机构进行的检查，必须明确该机构的名称和检查号码。(9)初步诊断是根据患者住院时的情况，对主治医师进行综合分析的诊断。如果初步诊断有多种，优先顺序要明确。对于检查病例，应列出有可能的诊断(10)住院记录的医生的签名，第22，22，3章住院记录内容和要求，第19条再入院记录。这是患者因同一种疾病再次入住同一医疗机构时写的记录。要求及内容基本上等于住院记录。地址是记录患者这次住院的主要症状(或体征)和持续时间。现役人员中，首先概括此次住院前之前住院治疗的经过，

8、然后是此次住院的现役人员，23，23，3章住院病历书写内容和要求，第20条患者住院未满24小时出院，24小时内出院记录21条患者住院未满24小时死亡，24小时内住院死亡记录，24小时内住院死亡记录，24小时内住院死亡记录，24小时内住院死亡记录，24小时内住院死亡记录包括会诊意见、医生分析讨论意见、采取的诊疗措施和效果、医生的订单变更和原因、告知患者及近亲的重要事项等，25，25，3章住院病历记录内容和要求、病程记录要求及内容等，第一次行程记录的内容包括病例特征、义诊讨论(诊断标准及鉴别诊断)、诊疗计划，1 .病例特征：对病史、身体检查、辅助检查的综合分析、总结、整理后，要写这个病例特征。具有

9、阳性发现和鉴别诊断意义的女性症状、体征等，26，26，3章住院病历书写内容和要求，2。拟真讨论(诊断标准及鉴别诊断)33编写和分析诊断不明确的鉴别诊断。对以下诊疗措施的分析3。诊疗计划：准备具体的检查和治疗措施，27，27，3章住院记录内容和要求，(2)日常诊疗记录是指患者住院期间诊疗过程的重复，连续性记录。可以通过治愈系写，也可以由实习医生或试用期医疗人员写，但当治愈系需要签名写每日病程记录时，首先要注明记录时间，另一行的具体内容随病情变化随时写病程记录。每天至少一次，记录时间要具体到分钟。对重病患者至少2天内至少记录一次病情记录。对于病情稳定的患者，至少3天内记录一次或多次病情稳定的记录，

10、原规范：病情稳定的慢性病患者，至少5天内记录一次，28，28，3章住院记录内容及要求，(3)上级医生会诊时患者的病情，诊断，鉴别诊断，目前治疗措施是指会诊医生的治疗措施内容包括会诊医生的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等科长或副主任医师以上专业技术职务资格医生会诊记录。包括会诊医生的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等规定的时限，30，30，3章住院病历记录内容和要求，(4)讨论日期、主持人、与会者姓名和专业技术职务，具体的讨论意见和主持人总结意见等，31，31，3章住院病历书写内容和要求接班记录必须在接班人医生接班后24小时内完成。轮班记录的内容包括住院日期、轮班或轮班日期

11、、患者姓名、性别、年龄、地址、住院情况、住院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、轮班注意事项或接班计划、医生签名等，32、转诊记录和转诊记录的转诊，以及患者转诊转入记录是指部门医生在患者转入后24小时内完成转诊记录内容，包括住院日期、转出或转入日期、转出、转入部门、患者姓名、性别、年龄、地址、住院情况、住院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、转诊和注意事项或诊疗计划、以及阶段摘要包括住院日期、摘要日期、患者姓名、性别、年龄、地址、住院情况、住院诊断、诊疗经历、当前情况、当前诊断、诊疗计划、医生签名等轮班记录，前科记录可以代替阶段摘要。34抢救危重患者未能及时写病历表的，有关医疗人员应在急救结束

12、后6小时内如实填写并注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医护人员姓名、专业技术职称等。记录急救时间为分，35，35，3章住院病历记录内容及要求，(9)创造诊疗运营记录是林爽诊疗活动中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。工作完成后要立即写。工作名称、工作时间、工作程序、结果及患者的一般情况、记录过程是否顺利、是否不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、运营医生签名、36，36、3章住院记录填写内容及要求、(10)会诊记录(包括会诊意见)会诊记录在另一页内容包括会诊殷铁生记录和会诊意见记录。会诊记录申请应在会诊殷铁生后48小时内完成，紧急会诊时会诊医生应在会诊殷铁生后10分