血流动力学监测--重症医学示教课课件

1、血液动力学监测,重症医学示教科,示教内容安排,血流动力学监测相关理论复习。 通过图片等媒体辅助手段及床旁见习完成部分监测项目的示教。 选择一典型病例，讨论其需要的血流动力监测内容及其临床指导意义。,见习要求,掌握血流动力学监测定义及意义。 熟悉临床常用血流动力学监测项目及意义 。 了解部分血流动力学监测原理及监测方法，为临床实习打下基础。,血流动力学监测,定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续地测量和分析。 意义：了解病情发展、指导临床治疗,一、常用项目及意义,一般监测,精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量,特殊监测,中心静

2、脉压(CVP) 肺毛细血管楔压(PCWP) 心排出量(CO)和心脏指数(C1) 动脉血气分析和氧饱和度监测spo2 动脉乳酸盐测定 DIC的检测 胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等,精神状态,是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的 反映。 例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够； 相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。,皮肤温度、色泽,是体表灌流情况的标志。 如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转； 反之则说明休克情况仍存在。,血压,维持稳定的血压在休

3、克治疗中十分重要。 但血压并不是反映休克程度最敏感的指标。 部分文献：心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟； 通常认为收缩压90mnHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。,尿量,反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。 尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足； 血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。 涉及垂体后叶的颅脑损伤可出现尿崩现象；尿路损伤可导致少尿与无尿。判断病情时应于注意。,脉率,脉率的变化多出现在血压变化之前。 当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休

4、克趋向好转。 常用脉率收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。,特殊监测,中心静脉压(CVP) 肺毛细血管楔压(PCWP) 心排出量(CO)和心脏指数(C1) 动脉血气分析和氧饱和度监测(SPO2) 动脉乳酸盐测定(LAC) DIC的检测 胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等,中心静脉压(CVP),中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。 临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。,肺毛细血管楔压(PCWP),应用Sw

5、an-Ganz飘浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，可反映肺静脉、左心房和左心室压。 PAP的正常值为(10-22mmHg)；PCWP的正常值为(6-15mmHg)，与左心房内压接近。 此外，还可在作PCWP时获得血标本进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气/灌流比的变化情况。,心排出量(CO)和心脏指数(C1),CO:心率和每搏排出量的乘积。 可经Swan-Ganz导管/PICCO 应用温度稀释法测出。成人CO的正常值为46Lmin； 心脏指数(C1):单位体表面积上的心排出量称作心脏指数(C1)。 正常值为2535 L(min.m2)。 先在原来的CO情

6、况下通过强心、扩容措施，逐渐地提高D02。,动脉血气分析和氧饱和度监测spo2,动脉血氧分压(PaO2) 正常约为13.3kPa(100mmHg)，取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能 经皮脉搏氧饱和度监测spo2 ： 正常值:96%100%。通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整。,动脉直乳酸盐测定,休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。 全血乳酸测定（分光光度法）：0.51.7mmol/L（515mg/dl）。危重病人允许在2mmol/L

7、左右；尿液乳酸为5.522mmol/24h。 血浆乳酸测定（比色法）：小于2.4mmol/L（22.0mg/dl，呈正偏态分布，95%百分位数上限）。 此外，还可结合其他参数判断病情，例如乳酸盐丙酮酸盐(LP)比值在无氧代谢时明显升高；正常比值约10：1，高乳酸血症时LP比值升高。,DIC的检测,对疑有DIC的病人，应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤容溶活性的多项指标。 当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC，包括：血小板计数低于80 x1O9L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于15 gL或呈进行性

8、降低；3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;血涂片中破碎红细胞超过2等。,胃肠粘膜内pH（phi）值监测,根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS （Moter,病生上出现最早而恢复最晚）；而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。 测量胃粘膜pHi，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。phi测定是用间接方法。 pHi的正常范围为7.357.45。7.320为最低限，信度90%,二、常用方法,无创伤性血流动力学监测,是应用对机体组织没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、

9、无或很少并发症。 方法有心电图(ECG)、自动化无创动脉压监测(NIBP)、SPO2等,创伤性血流动力学监测,是指经体表插入各种导管或监测装置直接测定各项生理参数。优点是数据更直接、更接近生理状态；缺点是并发症问题。 方法有中心静脉压(CVP)监测、创伤动脉压监测(IBP)、SWAN-GANS漂浮导管、PICCO等,动脉压监测,动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一。 与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关。,血压间接测量法,袖套测压法 自动化间断测压法简称NIBP,自动化间断测压法简称NIBP,NIBP的优点： 1.无创伤性，重复性好 2.操作简便，容易掌握 3.

10、适应范围广 4.自动化血压监测，按需要定时测压，省时、省力 5.与其它测压法相关良好,NIBP的缺点,1.不能连续测压 2.无动脉压波形显示 3.低温时外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压时均影响测量结果,动脉穿刺插管直接测压法,适应证,1.外科危重病人和复杂的大手术：如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术。 2.体外循环心内直视手术 3.低温和控制性降压 4.严重高血压和心肌梗死 5.各类重症休克 6.心肺复苏后等,测压途径,1.桡动脉 为首选途径，因穿刺和管理方便。 2.股动脉 桡动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染。 3.其它动脉 很少使用。,测压方法及注意事项,1.仪器

11、和器材(略) 2.动脉穿刺插管术(略) 3.Allen,s试验,Allen,s试验,正常15秒系血供不足 Allen,s试验报告估计来自尺动脉的掌浅弓血流 7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管,并发症及防治,1.并发症：血栓形成、栓塞、局部血肿形成、动脉瘤等 2.预防： （1）常规行Allen,s试验 （2）注意无菌操作 （3）减少动脉损伤 （4）经常用肝素稀稀释液冲洗或3ml/h走液等 （5）发现末梢循环欠佳应及时处理,中心静脉穿刺插管和测压,CVP监测：主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉 也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉。,中心静脉压由四种成分组成,1.右心

12、室充盈压 2.静脉内壁压即静脉内血容量 3.作用于静脉外壁的压力 4.静脉毛细血管压,中心静脉临床意义,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,影响中心静脉压的因素,病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能

13、使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,影响中心静脉压的因素,药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。 其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cm

14、H2O,肺动脉压监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉, 通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。 在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP） 在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP） 两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要。,漂浮导管技术,肺动脉压,波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。 数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。,肺毛细血管楔压,正常值为612mmHg(0667160kPa) P

15、AWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。 通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态,Swan-Ganz导管可测得的压力图形,适应证,ARDS患者的诊治 低血容量休克患者的扩容监测 指导与评价血管活性药物治疗效果时 急性心肌梗死 区别心源性和非心源性肺水肿,并发症与防治,心律失常 气囊破例 肺动脉出血和破例 其他并发症 感染、肺栓塞、导管打结,心排血量监测,CO是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等。 CO是反映心排功能的重要指标。,CO测量方法,温度稀释法 连续心排出血量测定（CCO） 心阻抗血流图 多普勒心排血量监测

16、,CO有关指标正常值,CO 48L/min CI 2.84.2L/min m2 SV 50110ml/beat SI 3065ml/min m2,PiCCO方法进行血流动力学监测(pulse indicator continous cardiac output),PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法 基本原理： 心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比 主动脉阻力不同，用热稀释动脉心排血量均值作为参考校 正常数： 置入中心静脉导管 置入带温度感知器的特制动脉导管 将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连 进行3次热稀释法测定心排血量 对脉搏轮廓心输出量进行测定,1.什

17、么是PiCCO技术?,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,PiCCO方法进行血流动力学监测：,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITB

18、V 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,PiCCO测量参数,PiCCO测量参数,PiCCO的治疗决策树,PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素,影响温度稀释因素： 指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉） 心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等 影响脉搏轮廓因素： 动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正,PiCCO方法进行血流动力学监测,与传统测量CO相关性好 创伤小 代替肺动脉导管 可用于儿童与婴儿 ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用 从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息,无创心排血量,超声多普勒法 生物阻抗法（thoracic electrial bio-impedance, TEB) 二氧化碳无创性CO测定法,食道超声多普勒法,HemoSonic TM100为食道超声 通过测定红细胞移动的速度推算降主动脉的血流 其M型探头可