邱,课件急性缺血性脑血管.ppt

1、急性缺血性脑血管病的溶栓策略,苏州市立医院东区神经内科 邱晨红,rt-PA溶栓是目前缺血性脑卒中超早期最有效的疗法,1991-1994年美国国立神经病和卒中研究所 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)试验。3小时静脉溶栓。获益，未增加死亡率。 1996年被FDA正式批准在美国使用后，陆续在加拿大，欧洲和亚洲众多国家内获得批准；,rt-PA溶栓是目前缺血性脑卒中超早期最有效的疗法,1996-1997年 rt-PA Stroke Trial 欧洲急性卒中协作研究(European Cooperative A

2、cute Stroke Study, ECASS) 试验证实6小时也有效。 1996年北美ATLANTIS试验早期3小时溶栓未增加脑出血转归。甚至6小时内对改善神经功能依然有利。 2008年ECASS全球第1个研究急性期缺血性脑卒中发生后3-4.5 h内静脉应用rt-PA溶栓安全性和有效性的随机对照临床试验。 中国SFDA于2002年8月批准rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治疗方案。 rt-PA是全球第1个也是唯一1个被循证医学证明和批准用于缺血性卒中急性期治疗的溶栓药物；,4,1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 （级证据,A级推荐） 2.前循环急性缺血性

3、卒中患者，发病34.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 （级证据,B级推荐） 3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗 （级证据,C级推荐）,专家共识的建议（共5点）,5,4.rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上 5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作,专家共识的建议（共5点）,时间就是大脑,从病人状态正常的最后一时刻开始，时钟就开始嘀嗒走动。,缺血半暗带,rt-PA治疗成功的关键,Rt

4、-PA,确定卒中发生时间,卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。 最常见错误包括： 按睡醒时间计算； 家人最初发现脑血管病体征时间； 症状加重时间。 这些患者怎么办?,依靠影像学：MRI(DWI和PWI),中华内科杂志，2006,45(7):613-614,临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识,CASE,现病史：患者严xx， 女 ，53Y，因“右侧肢体失利4小时”于2011-08-28入院，当日与外孙女在动物园玩时，16：00出现肢体无力，跌倒于草坪，不

5、能言语。无呕吐，无意识改变，无肢体抽搐。 17：03入急诊，测BP180/100mmhg,HR90次/分，af律。 既往史：06年有风湿性瓣膜病。行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测INR。否认糖尿病，高血压，高血脂。 17：30获得头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞征象。,诊断：超急性期脑梗死（部分前循环） 风湿性心脏病 二尖瓣瓣膜术后 心律失常（房颤）,可以溶栓吗？,时间窗的问题,16：00出现肢体无力，跌倒于草坪，不能言语。无呕吐，无意识改变，无肢体抽搐。 17：03入急诊,时间：1小时零3分,专科医师到急诊,神经科医师再次评价及同时进行血液检查,AHA指南2007： rt-P

6、A静脉溶栓入选标准,临床症状符合缺血性卒中的诊断神经体征不应自发性缓解 NIHSS4分 慎用于严重患者(NIHSS24) 卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血 时间窗3 小时 最近3 个月内无头部创伤和卒中 最近3 个月内无心肌梗塞 最近21 天内无胃肠道或尿道出血 最近14 天内无大手术 最近7 天内无不可压迫部位的动脉穿刺 无颅内出血史,AHA指南2007： rt-PA静脉溶栓入选标准,血压：收缩压185 mmHg 且舒张压110 mmHg 查体未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据 当前不口服抗凝剂；如果正在服用，应INR 1.5 如果最近48h 内接受肝素治疗，aPTT 必须在正常范围内 血

7、小板计数100 000/mm3100109/L 血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）, 400 mg/dL(22.2mmol/L) 痫性发作后未遗留神经功能缺损 CT 不提示多脑叶梗塞（低密度范围1/3 大脑半球） 患者或家属理解治疗的潜在风险和利益,rt-PA静脉溶栓时的补充禁忌,知情同意书,为什么溶栓 可能的效果 风险 费用 并发症的处理 患者或家属签字,18,监测,血压 心率 血氧饱和度 意识 瞳孔 体温,19,专科医师18：10达到急诊：查看BP160/110mmhg，神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失语。右上肢，右下肢0度。张力稍低。右侧巴氏征（）。感觉正常。 患者N

8、IHSS 评分16 19：10获得查血常规：白细胞7.1 109/L 血小板137 109/L 红细胞5.04 109/L 血生化常规：血糖5.9 mmol/L 肝功能：正常AST 34,ALT 20。肾功能：正常。BUN 5.6,Cr 63.电解质：正常。 凝血系列：INR 1.14 PT13.4 s APTT33.0 s Fbg3.89 g/L 19:50 家属签好知情同意书。,rt-PA给药方式,r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。 将总剂量的10，在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。 将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。

9、 记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。,监测生命体征、神经功能变化,测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 24h后每天神经系统检查 溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下,患者溶栓后情况,20：13正式开始溶栓。总剂量50mg，5ml静推1分钟。剩余1.5h微泵静推。 溶栓前：HR 93次/分,SP100%,BP160/87mmhg，NIHSS11 溶栓后：90分钟:HR 73次/分，SP98%， BP159/103mmhg，NIHSS:6,无头痛，

10、无唇舌肿。 21：55结束： NIHSS:6,无头痛，无唇舌肿。,2011-08-30：8：00(第二天），NIHSS:3. 2011-09-01：8：00（第三天） HR 70次/分，SP100%,BP125/75mmhg， NIHSS:1 ,右侧上肢4-，右下肢4+。 两个月后回访（2011/11/10）患者生活自理，看不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用。INR1,75,溶栓中的注意问题,1.吸氧和通气维持 2.血压管理 3.血糖管理 4.过敏 5.脑出血的转归,25,血压管理,严密监测血压变化 过高 过低,26,27,血压过高,过高的血压容易引起脑水肿，增加缺血区的出血转

11、化机会，尤其是在使用可以增加出血倾向的抗凝、抗血小板和纤溶等药物时。,28,血压管理,溶栓患者血压管理的具体要求 有: 高血压史者应将血压维持于160180/ 100105 mmHg； 无高血压史者应维持于160180/90100 mmHg； 血压185/105 mmHg者应考虑谨慎降压。 治疗时可选择拉贝洛尔、硝酸酯类，若血压仍较高，可给予硝普钠。,29,出血,最常见的不良反应是出血反应 颅内出血、皮下、胃肠道、泌尿生殖道,30,如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查24小时后重复CT检查,注意脑出血的转归发生,31,颅内出血,脑实质出血（PH)和出血性梗

12、死(HI) 机制: 1.缺血后血管壁的损伤； 2.继发性纤溶及凝血障碍； 3.血脑屏障通透性增加，再灌注后出血。,32,颅内出血,颅内出血是溶栓后最严重的并发症 出血多发生在梗死的中心区 有症状的出血通常发生在溶栓后24-36小时内 36小时后的出血多认为与rt-PA溶栓无关。,33,颅内出血相关因素,溶栓时机 溶栓药物剂量 年龄： ECASS I证实每增加10岁，出血率提高1.3%;也有研究认为年龄并不影响治疗方案和效果。 脑梗死严重程度：NIHSS20分是5分的11倍，25分作为禁忌证 血压：180/110mmhg 高血糖:22.22mmol/L,34,原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小