心原性休克.ppt

1、心源性休克，中山高等院校附属第一医院心内科罗初凡，心源性休克，心源性休克是心泵功能衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，无法维持最低的心输出，导致血压下降，重要器官和组织供血不足，全身性微循环功能故障，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍，而病因1心肌2室出血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。 3心室充盈障碍：急性心包栓塞、持续性心动过速、心房肿瘤或球型血栓嵌顿房室口、室内占位性病变等。 4混合型：即同一患者中可能存在两种以上的原因。 5心脏直视手术后的低排放综合征。 广义心源性休克：以上原因引起的心源性休克。 狭义心源性休克：急性心肌梗死和心源性休克。 临床上最常见。 二、临床表现： 1、血压低2 .

2、心、脑、肝、肾、皮肤黏膜等各脏器供血不足的表现3 .基础(心脏)病的表现。 (1)休克早期1症状：烦躁不安、焦虑或兴奋、恶心、呕吐、心悸、气喘感、尿量减少(30ml/h )。 2体征：神志清楚，脸色和皮肤苍白，口唇和甲床略有噻菌灵，皮肤发凉出汗，肢体湿冷。 脉搏很有力。 血压正常(或偏高)，血压减少。 3心脏病的症状和生命体征。 (二)休克(中)期1症状：口渴，尿量减少(20ml/h )，乏力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。 双体征：神志不清，浅静脉萎缩，皮肤花斑状，四肢冰冷，呼吸急促，脉搏细速，SBP 80mmHg以下，脉压20mmHg。 3心脏病的症状和生命体征。 (3)休克晚期1症状：

3、DIC时出现各脏器的广泛性，如咯血、消化道出血和血尿等。 其次是栓塞症状，如肾绞痛等。 2生命体征：全身出血、生命体征、肺实体征或胸膜擦音、片麻理、瞳孔异常、肾区叩痛、皮肤噻菌灵和干性坏死等栓塞症状。 3心脏病的症状和生命体征。 三、实验室和仪器检查AMI和心源性休克时，实验室和相关检查如下： 1血流动力学监测：心脏指数(CI) 2.0 L/m2/min； 肺动脉楔压(PCWP) 2.4 kPa(18mmHg )； 中心静脉压(CVP )1. 18千帕(12 cmh2o )； 总外周血管阻力(TPR/SVR) 1400 dyn.s.cm-5。 对于DIC，如心输出量(CO )、心率(SV )、

4、右房压(RAP )、肺动脉舒张压(PADP )、收缩压(SBP )、平均动脉(MAP )、左室舒张末压(LVEDP )，Pt、CT、BT都会延长。 3尿常规和肾功能检查：尿：各种管型，比重初期增高后期低固定(1.0101.012 )血： BUN，Cr。 4血清电解质、酸盐化学基平衡及血气分析：血Na、少尿时血k； 代酸、呼酸、血乳酸浓度； PaO2和SaO2、PaCO2。 5血清酶催化剂学检查： CK (CKMB )、GOT和LDH晚期肝损伤时的GPT和相应肝功能试验异常。 6DIC相关检查：血小板进展性、职业凝血酶时间延长、纤维蛋白原、3P试验阳性等。 7其他检查：(由病情、单位条件决定)血

5、液流变学、微循环灌注状况、动脉内插管血压监测、心电图、超声心动图、放射性核素等检查。 四、鉴别诊断1鉴别其他原因休克，如低血容量性、血管扩张性休克2鉴别急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危险像、糖尿病酮中毒等，鉴别其他类似心源性休克表现的疾病3鉴别显示类似急性心肌梗死症状的疾病(参考急性心肌梗死节)。五、急性心肌梗死和心源性休克的诊断标准： 1血压下降： (1)原血压正常者，收缩压10.7kPa(80mmHg )，舒张压8.0kPa(60mmHg )。 (2)原高血压者，收缩压12.0kPa (90mmHg )，(持续30分钟以上)； 或者从原来的水平下降30%以上或者血压下降10.7kPa (8

6、0mmHg )。 2周围循环衰竭症状及器官血流灌注不足的表现： (1)意识模糊或停滞，烦躁，表情淡漠，(2)面色苍白，四肢发冷，大汗淋漓，肢端噻菌灵，(3)脉搏快而细，(4)尿量，3血流动力学变化(有条件单位):(1)心脏指数(ci ) 2 肺动脉楔压(PCWP) 2.4kPa(18mmHg) (3)中心静脉压(CVP) 1.18 kPa(12cmH2O) (4)总外周血管阻力(tpr )，6，(1)治疗急性心梗和心源性休克，基本治疗原则为： 1，一般处理：体位、保温、吸引O2、止痛3 .纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 4、原发病(急性心肌梗死)治疗：对急性心肌梗死和休克者进行血栓溶解和/或紧急经

7、皮冠脉成形术和心脏支架术(PTCA Sten )及/或紧急冠脉搭桥手术(CABG )等治疗。 有条件者采用机械辅助循环，如主动脉内气囊反搏术(IABP )等。 5 .加强对症治疗和通讯端口疗法。 6 .并发症治疗、重要器官衰竭和DIC防治、继发感染的发生等。 (二)具体措施包括：1.绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血液瓦斯气体和血流动力学监测，建立静脉通路。 2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下或静脉(剂量酌量减少)注射，必要时24小时后再次注射。 心动过速缓和呼吸抑制者无效。 3氧气吸入：氧气浓度21%时，可以使用鼻管、口罩、插管等方式。 (1)原因： 1、休克者血液

8、容量相对或绝对不足，20% AMI患者呕吐、出汗、发热、饮食少，使用利尿剂血液容量不足2 .心肌梗死时心室壁反相运动，导致CO、CI降低，使血液容量轻度过载也有利于患者(2)液体选择：胶体和晶体液并用1，优选5%低分子右旋糖酐250500ml静滴、q.d，2，无效或之后可选择5%GNS液或乳酸纳米金属钍林格液，3，之后可选择5%GNS液。 (3)具体方法： 1、头20 min输入100ml、2、观察CVP上升2cmH2O、PCWP在20mmHg以下或者加法值在7mmHg以下时，能否持续扩张补液的总量达到500750ml。 1、不足指标：症状和体征：仍口渴，外周循环不良，四肢湿冷，脉搏细快，血压

9、80mmHg，血压20mmHg，休克指数(脉率/血压) 1.0，尿量30ml/h (4)效果判断：2，补充指标：症状及体征：消除口渴感，颈静脉充盈良好休克指数0.8、尿量30ml/h的急性心肌梗死和心源性休克者，应在24小时内将液体总量特罗尔到15002000ml。5血管活性药物和正性肌力药物的应用： (1)血管活性药物的使用原则必须先扩张，然后适当应用，及时纠正酸中毒才有作用。 接触剂量适当，血压和脉搏维持在适当水平，使用血管扩张剂，血压一时性下降时，可适当加入血管收缩剂。 对云同步进行病因治疗和其他急救措施。 (2)血管活性药物的选择1 )血管扩张剂的应用： (2)血管收缩药物(拟交感神经

10、胺药)的应用：多巴胺(dopamine):210g/kg/min(0.25 m-羟胺(aramine ):20200 ml的液体常与多巴胺并用，以12(DA )的比例混合给药。 去甲肾上腺素(nor-ad ) :以1-8mg静滴500 ml的液体。 血压严重下降，也只能适用于多巴胺等药物不能纠正，外周阻力降低的性休克者。 (3)正性肌力药物： 1，多巴酚酊(dobutamine ) :用120240 mg 500 ml的液体静滴。 以2-5g/kg/min的速度开始，逐渐增加到5-10g/kg/min，根据病情调整接触剂量和速度。 2、阿摩尼亚无酮(Amrinone )和毫无酮(Milrino

11、ne ) :前者以50-100mg静滴或静注，后者以5-10mg静滴或静注。 3、毛花氰苷类c (西地兰)稀释0.2-0.4mg后静注，通常在急性心肌梗死发生24小时后使用。 急性肺水肿也可以用氟沙胺(速尿) 20-40mg或丁胺1-2mg静脉注射。 6肾上腺皮质激素：在休克中的使用现在仍有争议。 7心肌保护药： (1)果聚糖磷酸(FDP )等药。 (2)ACEI制剂：有卡托普利、依那普利等。 (3)钙拮抗剂：一般不使用。 (4)接纳体受体阻滞剂：无禁忌症者提前使用。 8其他抗休克制剂如纳洛酮、抗血小板聚集制剂等。 (1)纳洛酮(Naloxone ) :使血压恢复。 第一剂以0.4 - 0.8mg静注，根据需要每2-4小时反复静注0.4mg，然后以1.2mg 500ml的液体静滴。 副作用少，偶有躁动、心律不齐和血糖降低。 (2)阿司匹林、力抗栓、聚乙烯醇、低分子肝素等抗血小板和抗凝血剂。 七、机械辅助循环：