住院患者血糖管理

1、.,1,住院患者的血糖管理,.,2,中国住院患者糖尿病患病情况,广东省10所大学附属医院8753例同期住院病人中,糖尿病患病率为15.1%,糖尿病前期占4.9%,新诊断糖尿病占6.8% 回顾性分析1991至2000年全国30个省、市、自治区医院内分泌科住院的糖尿病患者24,496例，慢性并发症总患病率为73.2% 中国31个省市自治区3223例急性冠脉综合征住院患者中近1/4伴有糖尿病，且其知晓率和治疗率均低于75,广东省糖尿病防治研究中心，广东省医学会糖尿病学分会.广东省住院病人糖尿病调查.中华医学杂志，2006，86（12），815-818. 刘军，赵冬，刘群.中国31个省市自治区急性冠脉

2、综合征住院患者糖尿病患病现况分析. 中华流行病学杂志 ，2008，29（6）.,.,3,住院患者的血糖管理是否存在安全性的隐患？,高血糖治疗过度和治疗不足是住院患者（不论是否有糖尿病）主要的安全性问题 对低血糖的恐惧，临床惯性和医疗错误是实现最佳血糖控制最主要的障碍 在大多数临床情况下，合理使用胰岛素，根据血糖监测结果调整，才能实现安全合理的血糖控制,.,4,院内高血糖的病因类型,.,5,住院病人易发低血糖或高血糖的原因,能量或碳水化合物摄入量的变化 临床状态或治疗变化时（皮质激素、血管升压药） 医生未能按照每日血糖图谱调整治疗 餐时血糖测量和胰岛素给药配合不当 患者转科后的沟通减少 老人和肝

3、肾功能不全的患者应用长效磺脲类 医嘱开具和书写的失误,.,6,外科院内血糖安全护理,.,7,热身题1,刘xx,男，70岁，因胆总管结石于2-5入院，既往有糖尿病史，禁食禁水，2-6日夜间诉饥饿，未引起家属及护士重视，随后较烦躁，于凌晨7点昏睡，家属以为患者睡着，晨间交接班时发现患者昏迷，测血糖1.1mmol/L。 元芳：你怎么看？,.,8,外科患者血糖异常概况,外科手术患者中约1/5患有糖尿病 糖尿病患者一生中接受手术治疗的机率约有50% 手术应激使胰升糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素等对抗激素分泌增加，而使血糖升高 糖尿病手术患者与非糖尿病手术患者相比：住院时间延长，医疗花费大，

4、围手术期死亡率高,1.LUIGI F. MENEGHINI. Perioperative management of diabetes: Translating evidence into practice. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2009,76(suppl4):s53-60,2.Dawn D. Smiley, Guillermo E. Umpierrez. Perioperative Glucose Control in the Diabetic or Nondiabetic Patient. Southern Medical Journa

5、l .2006,99(6):580-589,.,9,外科高血糖患者的护理方案,.,10,糖尿病患者术前的血糖管理,择期手术术前 空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在 10mmol/L以下 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗 口服降糖药治疗的患者在接受小手术的前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术的则应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗,中华糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版,.,11,糖尿病患者术前的血糖管理,非择期手术 ：如非择期手术在术前检查发现bA1c9，或空腹血糖10.0mmo1L 或负荷 2 小时血糖13.0mmo1

6、L，应尽量推迟手术时间并加强血糖的控制 急诊手术 ：评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱,中华糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版,中华糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南.2005年版,.,12,糖尿病患者术中的血糖管理,对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素 在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0-11.0mmol/L;术中可输注5%葡萄液,以防止低血糖,中华糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版,.,13,糖尿病患者术后的血糖管理,在患者恢复正常饮食以前仍

7、予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射 对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血糖10mmol/L,通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内比较安全 中小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L,随机血糖10mmol/L,中华糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版,.,14,外科患者血糖安全护理要点,低血糖,预防术 后感染,特殊患者 安全护理,.,15,低血糖,由于围手术期的饮食变化和严格血糖控制，糖尿病患者易并发低血糖 当围手术期患者出现饥饿感、全身软弱无力、出汗、恶心、心跳加快、精神不安、面色苍白时应及时监测血糖 全身麻醉的

8、患者表现为神志消失，全身痛觉丧失、遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，因此对低血糖反应不明显，应密切监测血糖,KRISTINA A. KITTELSON.Glycemic Control: A Literature Review with Implications for Perioperative Nursing Practice. AORN JOURNAL NOVEMBER 2009,90(5):714-730,低血糖,.,16,预防术后感染的护理措施,保持切口敷料的无菌、干燥，及时换药并保持各引流管通畅 术前和术后防治病人着凉 术后 6h即协助病人翻身拍背，鼓励其深呼吸，咳嗽，慢支病人可

9、雾化吸入，预防肺部感染 鼓励病人多饮水，定时排空膀胱 留置导尿者，尿道口清洁消毒和膀胱冲洗每日两次，每次更换引流袋，防止泌尿系感染,预防术 后感染,.,17,老年患者的术后血糖安全护理,手术的刺激可能诱发糖尿病性脑病的发生，表现为忧郁、失眠、易怒、性格的改变等，应及早发现，并与低血糖反应鉴别 针对老年患者，胰岛素泵是围手术期控制血糖的最佳给药方式 胰岛素泵治疗的第1周为调整期，较易发生低血糖，注意监测三餐前后及3Am血糖，并做好低血糖的应急准备,1.顾峥峥.老年糖尿病患者胃肠道手术后血糖变化趋势分析及护理干预.中华现代护理志.2011,17(9):1032-1034,2.龚婷.糖尿病患者冠脉搭

10、桥围手术期强化血糖控制的护理.护士进修杂志.2011,26(22):2044-2046,特殊患者 安全护理,.,18,眼科糖尿病患者术后血糖安全护理,根据患者情况采取不同的卧位，给予糖尿病饮食，注意检测血糖及血压情况 术后早期应多休息，减少用眼时间，注意观察伤口有无裂开、渗出、有无感染，角膜有无混浊、前房有无渗出等，定时检测血糖，发现异常，及时报告医生 因糖尿病患者易发生迟发性炎症反应，故病情稳定后仍应密切观察,.,19,骨科患者术后的血糖安全护理,骨折合并糖尿病患者，易合并皮肤感染，伤口难以愈合，甚至发生深部溃疡 术后应密切观察创面愈合情况，做好皮肤卫生护理，切口换药严格无菌操作 将患肢抬高

11、制动，以利血液流动，切忌挤压或对伤口过度包扎 早期指导患肢进行肢体功能训练，促进局部血液、淋巴循环，以利骨折愈合和炎症吸收,.,20,总 结,外科高血糖影响手术预后；合理的血糖管理和护理措施有助于改善术后并发症 根据外科患者复杂饮食、合并疾病及治疗情况，推荐使用床旁血糖监测，以便及时发现血糖异常 积极预防低血糖、防止院内感染，帮助高血糖患者平安度过围手术期,.,21,心内科血糖安全护理,.,22,热身题2,赵xx,男，58岁，应反复胸闷、心悸2年余，加重2天以糖尿病、窦性心动过速及高血压入心内科。医嘱予格列苯脲普萘洛尔口服，每天监测空腹血糖，间中仍觉有胸闷、心悸不适。,.,23,心血管疾病与高

12、血糖,心血管疾病是糖尿病的主要死因 长期血糖控制情况是预测冠状动脉粥样硬化的一个重要的因素 1型糖尿病患者死因中心血管疾病因素占44%，而2型糖尿病患者比例更高，有52%,1.M.-C. Brindisi,B. Bouillet,B. Vergs,S. Halimi. Cardiovascular complications in type 1 diabetes mellitus.Diabetes 2005; 28(4); 956-962,Kirshner HS, et al; Am J Manag Care; 2008; 14: 212-226,糖尿病是脑卒中的重要危险因素，卒中患者多伴有糖

13、代谢异常 糖代谢异常是导致脑梗死预后不良的独立危险因素,由于糖尿病患者大多存在微血管病变和大血管病变 低血糖诱发血管痉挛，可能会再次引起急性心脑血管事件,神经病变是糖尿病的常见并发症，患病率可达50%以上 但对它的认识却是糖尿病并发症中最少的,.,38,脑卒中与高血糖,Loretta T, et al; Crit Care Nurs Clin N Am; 2009; 21; 507-515,长期高血糖引起血管病变，导致重要部位血管栓塞，引发脑卒中,.,39,缺血性卒中/TIA的血糖管理原则,缺血性卒中/TIA血糖管理的中国专家共识2010,REACH原则,.,40,住院期间是对糖尿病合并脑血管

14、病患者 进行血糖管理与教育的最佳时间窗,.,41,实施护理方案的必要性,由护士实施床旁血糖护理方案，有利于增强护理工作的主动性，对改善患者短期预后有显著促进作用,一项研究对急性脑卒中患者实施包括血糖管理在内的一套临床护理流程，结果发病90天后，干预组的改良Rankin量表评分有显著改善,Sandy Middleton. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a

15、cluster randomised controlled trial. Lancet 2011; 378: 1699706.,.,42,神经内科高血糖患者护理方案,.,43,院内血糖控制目标,对于非重症患者 餐前血糖应低于7.8mmol/L,随机血糖应低于10mmol/L 病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放宽 控制目标 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L时应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量,7.8,10.0,.,44,院内血糖控制目标,对于重症患者 当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽 量将血糖维持

16、在7.8-10mmol/L 对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-7.8mmol/L 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量,7.8-10.0,.,45,健康教育,高血糖或低血糖的症状或体征，以及急救措施 教会患者自我血糖监测，积极控制血糖 控制血压130/80mmHg 使用他汀药物可有效降低心脑血管事件的发生,Larry B, et al. Stroke; 2011, 42:517-584,体力活动、运动指导、保护足部 饮食控制、体重控制、戒烟限酒,.,46,神经内科血糖安全护理要点,.,4

17、7,低血糖,症状性低血糖根据临床表现可分为： 交感神经兴奋型：大汗、颤抖、饥饿、软弱无力以及紧张、面色苍白、心悸等，症状明显易诊断 中枢神经系统受抑制型：意识朦胧、昏迷、躁动不安、抽搐等，临床易误诊,低血糖：BG3.9mmol/L 严重低血糖：BG2.8mmol/L,.,48,脑血管病患者并发低血糖,由于脑血管病患者交感神经反应减弱甚至消失，对于低血糖反应迟钝，易造成误诊 一旦发生低血糖反应，停用胰岛素，口服糖水或静注50葡萄糖40ml，待患者好转后再让其进食，以防止再昏迷，每15分钟监测血糖值,.,49,感 染,高血糖使血渗透压升高，中性粒细胞杀菌能力减弱，抑制T细胞功能，干扰白细胞介素2的

18、生成，导致机体免疫功能低下 糖皮质激素的应用使机体免疫能力下降，增加了高血糖发生，易致感染,规范应用抗生素，严格控制血糖，但研究发现预防性应用抗生素并未获得显著疗效,.,50,酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷的临床表现,酮症酸中毒：糖尿病症状加重，意识障碍，胃肠道症状，低血压，呼吸中有烂苹果味 高渗型昏迷：出现原发病不可解释的意识障碍或伴有局限性发作的癫痫样抽搐，同时伴有脱水等症状,.,51,总 结,神经内科入院患者应加强高血糖、糖尿病和相关并发症的评估 住院期间密切监测血糖变化 注意低血糖反应、酮症、高渗昏迷等危险事件 对患者的综合护理还应包括足部护理、饮食和运动指导、生活和心理护理、以及健康教

19、育,.,52,5.67.7 餐前血糖目标,3.95.5 血糖偏低,3.9 低血糖,10 高血糖,7.89.9 餐后血糖目标,综合病房血糖控制目标设定,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,综合病房： 根据AACE/ADA共识，推荐参考以下血糖控制目标范围：,单位：mmol/L,.,53,低血糖危险因素,有严重低血糖病史 严重肝、肾疾病 败血症、严重创伤 开始肠外营养或肠内营养治疗 麻醉或镇静 胰岛素治疗与碳水化合物摄入配合不当 促泌剂治

20、疗中未摄入足量碳水化合物 糖皮质激素治疗中，激素突然减量 静脉输注葡萄糖减少 大量呕吐等,.,54,低血糖临床表现,早期表现：面色苍白、大汗、心悸、颤抖、饥饿、焦虑、易怒、头痛、眩晕等 中枢神经表现：意识模糊、言语不清、行为紊乱、极度乏力、定向障碍、意识丧失、癫痫发作、瞳孔反射迟钝等,.,55,低血糖诊断,严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状 无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖,.,56,低血糖的临床表现、严重程度叏决于, ,血糖

21、降低的绝对程度 病人的年龄 低血糖持续的时间 机体对低血糖的反应性,.,57,低血糖处理流程,.,58,低血糖临床案例讨论,.,59,低血糖临床案例,SMITH WD, WINTERSTEIN AG, JOHNS TS, Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients Am J Health-Syst Pharm, 2005, 62(1).,.,60,低血糖临床案例,SMITH WD, WINTERSTEIN AG, JOHNS TS, Causes of hyperglycemia and hypoglycemia i

22、n adult inpatients Am J Health-Syst Pharm, 2005, 62(1).,.,61,院内低血糖护理要求,.,62,院内低血糖的护理要求（1）,对于使用胰岛素和胰岛素促泌剂的患者，低血糖是重要的安全问题 败血症患者、服用喹诺酮类抗生素或beta阻滞剂的患者容易出现自发性低血糖 当血糖低于3.9 mmol/L（深蓝色警示）应立即启动低血糖护理流程，以防血糖进一步降低为严重低血糖(2.2 mmol/L) 应特别注意低血糖高危患者：如营养不良、老年人、有严重低血糖病史、以及肾脏、肝脏和心脏功能衰竭的患者,van der Crabben SN, Blmer RM,

23、Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468. Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,.,63,院内低血糖的护理要求（2）,通常在低血糖发生时给予患者15克碳水化合物，15分钟后重新测

24、定血糖， 重复治疗直至血糖高于3.9 mmol/L 血糖水平在1小时后可能再次降低，因此有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖 必须将低血糖事件通知医师，以便调整饮食、胰岛素或口服降糖药剂量,van der Crabben SN, Blmer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468. Moghissi ES, et al; AA

25、CE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,.,64,院内低血糖护理五大步骤,Franz M, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes Management Therapies. 4th ed. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.,.,65,参与！,.,66,.,67,.,68,6.17.7 严格血糖目标,3.96.0 血糖偏低

26、,3.9 低血糖,10 静脉胰岛素,7.810 ICU血糖目标,ICU病房血糖控制目标设定,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). ,ICU病房： 根据AACE/ADA共识，推荐参考以下血糖控制目标范围：,单位：mmol/L,.,69,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,综合病房

27、 餐前血糖目标 7.8 mmol/L 随机血糖目标 10.0 mmol/L 为避免低血糖发生，当血糖 5.6 mmol/L应重新评估胰岛素剂量 特殊情况下，可以为患者调整上述血糖目标值,AACE/ADA 推荐的综合病房血糖控制目标,血糖水平接近 7.8mmol/L是适合所有住院患者的血糖控制目标,.,70,临床常用血糖监测方法,.,71,糖化血红蛋白-从治疗监测走向诊断前台,治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 由检测指标逐渐转变为诊断、监测、预后评价,.,72,影响血糖自我监测结果的因素,生理因素：血细胞比容、尿酸、腹膜透析 外源性因素：谷胱甘肽、抗氧化剂、Vit

28、C 环境因素：海拔高度、温度、湿度 技术操作：血量不足、酒精未干、过度挤压采血部 位 、 分装试纸、手触碰加样区 试纸因素：调码不符、受潮、过期 仪器本身：校正,.,73,ADA 2010,多次胰岛素注射或胰岛素泵使用者，每天监测至少3次 1-2次胰岛素注射、口服药及生活方式干预的患者，SMBG有助于血糖达标 餐后2h SMBG有助于改善餐后高血糖 应确保患者掌握SMBG操作技巧，并能利用测定结果 调整治疗 对1型糖尿病患者，尤其是发生无意识低血糖的患者，推荐使用动态血糖监测,Diabetes Care. 2010, 33: S11-61.,.,74,基础胰岛素使用者的“315”方案,每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后。每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖,每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖,.,75,监测案病例分析病例分析例2,案例分析： 女，58岁，血糖高10年，视物模糊1年 诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神 经病变 目前注射诺和灵30R 20U/早、12U/晚，空腹血糖8.4mmol/L，餐后血糖11.7mmol/L 应用预混胰岛素治疗未达标患者的血糖监测方案：每周3天测空腹血糖和晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；疑