危重病人护理(课堂PPT)

1、我们有2020/7/15、1、1、1的合作阿里嘎多。 请您签字，1号，谢谢。 Please sign your name. 2，请把大哥大关掉。 pleaseputyourmobilephoneonsilentmode .2，2020/7/15，2，2，如何护理雷枫琴，危重病人，3，案例研究，值班护士刘先生接到急诊科的电话通知。 二、危重病人的特点是？ 2020/7/15，4，4，你看到了什么？ 危重病人、生命体征不稳定，病情变化迅速，两个以上脏器系统功能不稳定，减退或病情发展可能危及患者的生命。 5、营养状况差、自身免疫力降低、各种侵袭性操作多、病情危重、复杂、变化快、监护导线多、留置导管多

2、、重症患者特征、6，1、重症患者病情观察2、重症患者护理要点3、重症患者安全风险及并发症前瞻性护理病情观察内容如何？8、一、病情观察、观察意义：通过观察，及时发现患者病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进患者康复。 观察方法：1.直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问法、思考。 2 .间接法：与医生、家属交流，阅读病历等，利用机器。 观察内容：结合日常工作随时观察通过经常巡视病房积极观察重点观察对象的重点观察，9，病情观察的内容，1 .一般情况的观察2 .生命体征的观察3 .特殊系统的观察4 .心理状态的观察5 .特殊检查或药物治疗的观察。10、发育和体型饮食、营养颜和表情体位姿势和脚丫

3、子一样睡眠皮肤和粘膜呕吐物分泌物、排泄物、(1)一般情况观察，11、体温低于35或突然地上升40以上，脉搏间歇脉为60次/min或140次/min， 脉搏变短等舒张压在95mmHg以上或收缩压在90mmHg以下或血压持续时高时低，(二)，生命体征的观察，疼痛评价，(三)特殊系统的观察，13，意识是脑功能活动的综合表现正常人的意识清楚，是正常人， 影响脑功能的疾病即意识障碍患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍，一般分为昏睡意识昏睡：浅昏睡、深昏睡、意识障碍程度、1、神经系统观察、14、嗜睡、最轻意识障碍的患者睡眠状态持续；轻度刺激或言语提醒。 15、困倦深度意识障碍语言思维不

4、一致患者的时间、地点、人物取向力有障碍的错觉、幻觉、躁动不安、谵妄、精神干扰。 意识模糊，16、困意，患者处于熟睡状态，难以清醒的强烈刺激能使患者清醒。一旦清醒，回答模糊，或回答错误。停止刺激，马上再睡。 17、浅晕厥，意识大部分丧失无自主运动音，光刺激无反应皮肉之苦刺激可具有痛苦表情和回避反应瞳孔对光，眼角膜，吞咽及咳嗽反射，眼乌珠运动可存在的BP，p，r无明显变化，大小便异常。 18、深困意识完全丧失对各种刺激完全没有反应的浓淡反射全部消失BP、p、r变化，大小变得异常。19、葛拉斯戈昏迷评定量表(GCS )、20、瞳孔、正常瞳孔：瞳孔大小和对称性：正常瞳孔呈圆形，双侧等大等圆，位置居中，

5、边缘整齐，直径25mm .异常瞳孔5mm瞳孔散大缩小单侧窦性心律60次/分，正常时见于选手、老人和睡眠时，异常时见于颅内压升高、血钾元素增高、洋地黄中毒等。 HR100次/分，多见于发热、血钾元素低、甲状腺机能亢进症、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 2 )心律不齐：心脏搏动规律，正常人心律不齐，最常见的心律不齐是期前收缩和心房颤动。 心电图表现为： 22，正常心电图，23，异常心电图，心房颤动，24，异常心电图，25，异常心电图，26，2循环系统观察，3 )脉搏： a节律异常间歇脉搏短b强弱异常洪脉的细脉：脉搏细弱，如休克，心功能不全交替脉搏：强弱奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，多见于

6、心包积液、狭窄性心包炎。 4 )血压，27，2循环系统的观察，5 )中心静脉压/CVP :反映循环血液量及右心功能。 正常值和临床意义： CVP正常值512cmH20。 CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容过载。 28、CVP与BP变化的关系及处理、29、中心静脉插管的护理、感染预防：保持导管的流畅度：加强输液游动哨，确保CVP导管的联系，显山露水防止拔管和空气栓塞的注意标识牌。 你必须掌握，30，观察呼吸系统，1 )深度异常深呼吸在糖尿病酮中毒中可见，深呼吸很大。 浅速呼吸为浅表性不规则呼吸，见于呼吸肌麻痹症、危重患者。 2 )声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉水肿、喉异物。 鼾声式呼

7、吸：多见于昏迷、睡眠呼吸暂停患者。 3 )呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管闭塞、气管异物、喉浮肿等。 呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘、梗阻性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。 31，呼吸系统观察，4 )呼吸音异常干罗音：广泛分布于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 湿罗音：吸气时多听见，断断续续短。 一侧可见枝扩张、肺炎、肺结核，两侧可见左心功能不全、急性肺水肿。 5 )动脉血氧分压是肺通气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。 60-80mmHg是轻度缺氧40-59mmHg是中度缺氧40mmHg是重度缺氧6 )血氧饱和度正常值95-100%、32

8、，4，体温的观察，1 )体温过高而低热37.338 0C中等热38.139 0C高烧，2 )体温过低而轻度3235 0C中等热3032 0C 、33，5，泌尿系观察，1 )常见尿量异常多尿： 24尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等。 应注意监测血压以防止血容量不足监测血钾元素以防止低钾元素。 少尿： 24小时尿量不足400ml，或者尿量不足17ml/h。 可见于休克、发热、肝脏、肾功能衰竭等。 应注意监测血钾元素，防止高钾元素血症。 无尿： 24小时尿量不足100ml或12小时无尿者。 应该尽早进行透析治疗。 2 )常见尿色异常血尿：尿呈洗肉淡蓝色，常见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系

9、肿瘤、感染等。 血色素尿：尿呈深茶色、酱油色，可见溶血、恶性疟疾等。 胆色素尿：尿呈黄褐色，见于梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜爤尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。34、5、泌尿系观察，3 )新鲜尿有阿摩尼亚味，怀疑泌尿系感染，糖尿病酮中毒时尿有腐烂的苹果味。 4 )酸碱反应正常的人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5 )尿比重正常成人尿比重变动在1.015-1.025之间。 当尿比重常在1.010左右波动时，提示肾功能严重损害。 6 )常见排尿异常尿失禁：外引流、导尿术。 进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、马杀鸡，提供隐蔽的排尿环境，必要时进行导尿术。

10、35、6，观察血液系统，观察牙龈、鼻腔、针眼有无持续出血。 观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。 观察皮肤有无出血点、瘀斑。 血液系统实验室检查：血常规、血小板计数、凝血时间、毛细血管脆性试验等检查。 36、7、水、电解质、酸碱平衡观察，准确记录出入量至关重要，37、8、消化系统观察，有无恶心呕吐呕吐物的量和性状。 腹部症状：观察腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音有无变化。 观察有无肝脾肿大腹水。 胃液观察：胃内減圧管出现血性或咖啡色胃液，提示发生应激性溃疡。 大便颜色观察：沥青胶便-上消化道出血、陶土色-胆道梗阻暗红色血便-下消化道出血果子酱便-肠套叠，内阿米巴病粪便表面可见鲜红色血

11、液，痔疮或肛裂白色米瀑布水样便可见霍乱、副霍乱。 38、观察认知能力情绪状态观察应激反应和相应观察社会状况；(4)观察心理状态、39、特殊检查后观察：防止并发症发生对部分治疗时患者的观察：观察治疗是否有效、有无并发症对药物治疗患者的观察：观察药物治疗的效果和毒性副反应。 (五)特殊检查或药物治疗观察，40，2，危重患者的护理要点，41，苏醒患者：定时轻敲深呼吸或背部帮助分泌物咳嗽。 昏睡患者：应使患者头部偏向一侧，立即吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。 呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物堆积、沉积性肺炎及肺不张等，(1)保持呼吸机开通-重点，(2)重症患者的护理要点，(42 )加强

12、临床基础护理，(2)保持患者良好的个人卫生-皮肤护理防止塌陷性肺炎确保患者安全注意导管通畅，二， 危重病人的护理要点： (43 )补充营养和水分；(4)排便异常的护理、尿潴留、尿管便秘时，采用灌肠等方法帮助排便，增加危重病人的分解代谢，防止或自行拔管造成意识丧失、谵妄、躁动的患者使用保护器具防止跌倒；(2)预防排便危重患者的护理要点，44，2，危重患者的护理要点，危重患者的身体有许多引流管，应适当固定、安全放置、顺畅保持；(6)引流管保持顺畅；(8)心理护理、情绪稳定、创造良好的环境、沟通与交流了解和支持患者的心理反应，帮助患者适应各种变化，45，潜在的安全隐患，医嘱的执行不赶趟或不正确的护理

13、工作水平低，存在观察不到病情或不规则的服务态度和沟通不良麻痹症三， 危重患者的安全隐患和并发症前瞻性护理，46，为了实现安全隐患管理的步骤、安全，不安全因素必须为零，对于不安全因素造成的风险我们采用三点应对，三、危重患者的安全隐患和并发症前瞻性护理，47，前瞻性护理危重病人的前瞻性护理，有没有注意过：突然地发生的病情无变化，只突然地发现病情变化的48、重症患者常见的护理并发症、压疮误吸非计划性的导管相关性感染下肢深静脉血栓、2020/7/15、49、压疮的前瞻性护理、这些个位置的皮肤状况50、加强压疮预见性护理、危险因素评估(压疮评估)，严禁拖拉等活动，需要使用气垫时减压复盖骨突部，保持肛周和

14、会阴部清洁，干燥增强营养，增加皮肤抵抗力，51、误吸52、鼻饲管位置确定床头上升30 45，将患者置于平卧位置时，请关闭鼻饲，维持适当的袖带内压时间节点，在胃储存操作前吸入胃液，进行误吸的预防性护理。 误吸的处理，2020/7/15，54，躁动和病情观察，躁动=不合作？ 躁动=病情的变化？躁动和约束，不应该约束吗？ 怎么约束？ 注意问题吗？ 不经修订的拔管前瞻性护理，你也是这样躁动的患者吗？55、不经修订的拔管前瞻性护理，加强不经修订的拔管危险因素的评价，适当的固定，标识牌清晰，班交替保护性制约评价每天留置导管的必要性， 尽快拔管烦躁的患者听从医嘱给予镇静剂心理护理，健康教育，VAP就是这样发

15、生的，预防呼吸机相关肺炎，体位人工气道暴露？ 无菌操作？ 排水杯？ 57、导管相关泌尿道感染的预防性护理，泌尿道感染就是这样发生的，手卫生三无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管保持管道的开通以及每天留置导管的必要性密封，避免尿逆流为了预防感染频繁更换导管，58需要拔掉明显的感染症状， 在致病菌无法解释的脓毒症导管前端培养金葡菌和念珠菌，需要预防中心静脉导管相关血流感染，需要剔除明显的感染症状，在致病菌无法解释的脓毒症导管前端培养金葡菌和念珠菌，感染就是这样发生的，59、 预防中心静脉导管相关血流感染严格的无菌操作做评估严格的手卫生一盏茶皮肤消毒每天留置导管的必要性最大的无菌屏障定期提供应用、三方、肝素帽等静脉通道器材，需要拔掉明显的感染症状； 在致病菌无法解释的脓毒症导管前端有金丝猴或念珠菌艾尔比，60意识清楚的