胸痛的诊断及鉴别诊断ppt课件

1、.,1,急 性 胸 痛诊断与鉴别诊断,山东省中医院综合内科林雪虹,.,2,CHEST PAIN,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。,.,3,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,.,4,因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。 造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等

2、多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。,.,5,引起胸痛的主要病因,胸壁病变 胸腔脏器疾病 肩关节及其周围组织疾病 腹部脏器疾病 其他原因,.,6,引起胸痛的主要病因,胸壁病变 一、皮肤及皮下组织病变 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、胸骨前水肿、痛性肥胖症、系统性硬化病 二、神经系统病变 肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸段脊髓压迫症、多发性硬化 三、肌肉病变 外伤和肌肉韧带劳损、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛,.,7,四、骨骼及关节病变 强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、

3、外伤 胸腔脏器疾病 一、心血管系统疾病 冠状动脉与心肌疾病（心绞痛、心肌梗死、X综合征、心肌梗死后综合征、冠状动脉瘤、梗阻性肥厚型心肌病）心瓣膜病（二尖瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征、主动脉瓣膜病）急性心包炎、先天性心血管病、胸主动脉瘤（主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤）肺动脉疾病,.,8,（肺栓塞与肺梗死、肺动脉高压、肺动脉瘤）心血管神经症 二、呼吸系统疾病 胸膜疾病（胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血气胸）气管及支气管疾病（支气管炎、原发性支气管肺癌） 三、食管疾病 食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛 四、胸腺疾病 胸腺炎症、出血、损伤可导致胸痛,.,9,五、纵膈疾病 纵膈炎、纵膈肿瘤、

4、纵膈气肿 肩关节及其周围组织疾病 腹部脏器疾病 膈下脓肿、肝脓肿、肝胆道疾病、脾梗塞 其他原因 过度通气综合征、痛风,.,10,急诊常见胸痛,.,11,明确病因,.,12,早期快速诊断的临床思路,.,13,详问病史,发病年龄 部位 性质 持续时间 诱发、加剧和缓解因素 伴随症状 既往病史,.,14,1.发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上有高血压、高血脂症、高粘血症则需注意心绞痛、心肌梗死;男性有长期的吸烟史则警惕支气管肺癌等。,.,15,2.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛

5、常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱疹一般不越过体表中线； 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重； 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；,.,16,冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头； 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈； 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。,.,17,3.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利

6、于了解病情危急情况。 如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍； 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；,.,18,肺癌患者有时会出现胸部闷痛； 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛； 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛； 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难； 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。,.,19,4.胸痛的持续时间 持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持

7、续数分钟； 炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。,.,20,5.胸痛的诱发、加剧和缓解因素 劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的； 胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧； 食管疾病常于进食时发作或加剧，反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。,.,21,6.胸痛的伴随症状 当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。 当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或

8、肺栓塞等；,.,22,心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现； 当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。,.,23,7.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏； 肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等； 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。 主动脉夹层、主动脉瘤多有高血压病史。,.,24,体格检查,急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。,.,25,

9、体格检查,一般状态 心电图（动态、多次） 血象 胸部X线检查 心脏B超 CT MRI,.,26,1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉； 2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,.,27,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。,.,28,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无

10、脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,.,29,辅助检查,1.心电图 在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段； 争取在10分钟内完成第一份心电图,.,30,如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化； 肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞; 心包炎合并心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。,.,31,2.放射性检查 胸部X线是一个常规手段。 心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。 主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。,.,32,3.实验室检查 血常规 生化 心肌损伤标志物检测等,.

11、,33,变化特点,心肌损伤标志物,肌红蛋白（Mb）,肌钙蛋白I（cTnI）,肌钙蛋白T（cTnT）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌酸激酶（CK）,天门冬酸氨基转移酶（AST）,乳酸脱氢酶（LDH）,2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常,34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常,4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常,610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常,610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常,610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常,.,34,4.其他 超声心动图 运动负荷试验 胸部CT 腹部B超 冠脉造

12、影 胸痛三联CT等,.,35,胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。,.,36,举例,.,37,ACS的分类,急性冠脉综合征（ACS）,.,38,不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。,.,39,不稳定型心绞痛 静息型 初发型 恶化型 继发型 变异型,.,40,心肌梗死 （一）心肌坏死标志物增高 （二）心电图动态变化 （

13、三）疼痛 （四）低血压和休克 （五）心律失常 （六）心力衰竭 （七）发热,.,41,胸痛处理程序与策略,.,42,主动脉夹层 撕裂样疼痛； 可出现休克； 不治疗者， 早期死亡率 每小时达1%。,.,43,磁共振成像,.,44,主动脉夹层诊断依据,（1）中年以上有高血压和动脉粥样硬化的病史 （2）突然发生在心前区、背部、腹部和腰背部剧烈疼痛，不随呼吸及体位变化加重 （3）疼痛发作时有休克的征象，但血压仍较高，即使一度下降，但在24-48H内又复上升 （4）一侧桡动脉搏动减弱或消失 （5）1/5患者主动脉瓣区可听到舒张期杂音 （6）X线检查可见主动脉阴影进行性加宽，搏动减弱甚至消失 （7）心电图检

14、查无急性心肌梗死的特征性改变 （8）CT、MRI或主动脉造影可见动脉夹层,.,45,主动脉夹层,治疗 迅速使血压得到控制SBP100-120mmHg 镇静 控制心率（60-70次/分） 避免抗凝治疗！ 介入（动脉腔内隔绝术）与外科治疗（修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术）,.,46,肺栓塞（PE） PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,.,47,肺动脉造影,.,48,CT,.,49,PE临床症状： 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,.,50,诊断： 心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形，但发生率极低。 X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。 D-Dimer大于500g/L。 多排螺旋CT肺血管成像为临床首选的影