沐舒坦讲稿pptxppt课件

1、.,1,中山大学附属第一医院 重症医学科 陈娟,ALI/ARDS治疗漫谈,.,2,围手术期肺部并发症发病率高,Respir Med. 1996;90(1):25-33,肺部并发症,肺炎 占16%,支气管炎 占15%,肺栓塞 占1%,其它 并发症,肺不张占1.7%,支气管痉挛 占1%,常见的肺部并发症： 肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、急性肺损伤甚至ARDS,.,3,大剂量沐舒坦对ALI/ARDS病人肺氧合状态的临床观察中山大学附属第一医院 重症医学科 刘勇军,.,4,一般资料,2010年9月至2010年12月，中山一院 SICU 12例外科术后并发ARDS病人 男 7例，女 5例

2、平均年龄 6711岁 胃肠手术：5 肝胆手术：2 肝、肾移植术：2 重症肌无力胸腺瘤切除术：2 腹主动脉瘤切除术：1,.,5,符合以下条件： 外科手术后 急性起病、呼吸困难、低氧血症 改良氧合指数200mmHg 胸片：双肺弥漫渗出 排除心衰导致呼吸困难,.,6,抗感染：根据病原菌流行病资料或药敏选用抗生素 呼吸机支持 对症支持 营养支持 沐舒坦使用方法： 沐舒坦1005mg+5%GS250ml 静脉点滴，维持4小时，qd,.,7,结果,治疗前后氧合指标的变化（n=12）,*p0.05,.,8,治疗前后血管外肺水指标的变化（n=4）,ELWI:血管外肺水指数(正常值3-7ml/kg)， PVPI

3、:血管通透性指数(正常值1-3),结果,.,9,典型病例,.,10,病例,张XX ，男，65岁，诊断：原发性肝癌。 7-3日全麻下行原位肝肾联合移植术，术中、术后恢复顺利。 7-4日清醒，有小便，顺利脱机拔管，离开ICU回到普通病房 7-7日出现神志模糊、呕吐、误吸、呼吸困难、氧饱和度下降，血压降低，经抢救气管插管后再次转入ICU,.,11,转入时：神志嗜睡状态，高热（T达40），P120-130次/分，BP70-90/30mmHg，呼吸机辅助通气，Fio2 70%，Spo2 70%-80%，少尿、无尿。,.,12,检查：WBC14.37 109, N 84%,Hb 80g/L, Plt 41

4、 109 。血乳酸8.5mmol/L， Cr 537umol/L,BUN 49.9mmol/L, AST 61 U/L,ALT 69U/L,TIBL 25.4umol/L 电解质与凝血功能尚正常。 血气分析：PH 7.29，pO2 81mmHg, pCO2 42mmHg,BE -8.8mmol/L,FiO2 100%,.,13,.,14,入ICU诊断,严重脓毒症、感染性休克 ARDS MODS 肝癌复发 II型糖尿病，糖尿病肾病 高血压,.,15,病原学检查,7日 血培养(左、右手） 大肠埃希氏菌，屎肠球菌（D群） 8 腹水 屎肠球菌（D群） 9 腹水 屎肠球菌（D群）两次 12 髂窝引流液

5、松鼠葡萄球菌，屎肠球菌 13引流液 屎肠球菌（D群） 14引流液 屎肠球菌（D群）， 白色念珠菌+,.,16,治疗经过,8日停免疫抑制剂 抗休克：液体复苏、血管活性药、糖糖皮质激素 抗生素：泰能 1g Q8h 利奈唑胺 600mg Q12h 伏立康唑 400mg Q12h（D1） 200mg Q12h 免疫调理：胸腺肽1，1.6mg，Q12h 人血丙种球蛋白 10g Qd 免疫营养：谷氨酰胺双肽（力肽200ml） -3脂肪酸 100ml Qd CRRT：肾脏支持、清除炎症介质 抗氧化治疗：沐舒坦1005mg Qd,.,17,经过以上综合治疗，7-8日体温峰值下调，7-9日心率血压较前明显好转，

6、7-10日停用去甲肾上腺素和多巴胺,7-7,7-8,7-9,7-10,.,18,呼吸氧合情况改善不明显，氧合指数逐渐降低 纤支镜检查发现气道粘膜水肿明显，吸出大量胃内容物,.,19,7-7,7-7,7-8,7-9,PO2/Fio2=81,PO2/Fio2=72,PO2/Fio2=54,PO2/Fio2=80,.,20,去除感染源纤支镜 积极控制感染选用敏感抗生素,.,21,ARDS治疗呼吸支持治疗,保护性通气策略 肺复张(open lung and keep the lung open) PEEP的应用 胸部物理治疗 翻身拍背 胸部扣击振动 辅助咳嗽 呼吸功能训练,.,22,ARDS治疗-药物

7、治疗,液体管理 糖皮质激素 肺泡表面活性物质 鱼油 前列腺素E1 N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸,一氧化氮(NO)吸入 环氧化酶抑制剂 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 己酮可可碱及其衍化物 重组人活化蛋白C 酮康唑 大剂量沐舒坦?,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,ALI/ARDS高危因素与发病率,严重感染：2550 大量输血：40 多发性创伤：1125 严重误吸：926,.,29,概 念,急性肺损伤 （acute lung injury，ALI） 急性呼吸窘迫综合症 （acute respiratory distresssyndrome，ARDS） 临床特征: 进行性低氧

8、血症，呼吸窘迫 肺部影像学：非均一性的渗出性病变,.,30,ARDS发病机制,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤 弥漫性肺间质及肺泡水肿 肺容积减少，顺应性下降 通气/血流灌注比例严重失调 大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程,.,31,ALI诊断标准,急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平 正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据,1994年欧美联席会议,.,32,ARDS诊断标准,急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)200 mmHg不

9、管呼气末正压(PEEP)水平 正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据,1994年欧美联席会议,.,33,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,中华医学会重症医学分会 2006年 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 诊断和治疗指南(2006),.,34,治疗原发病,危险因素持续 24 48 72h ARDS患病率 76 85 93 推荐意见1 积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施。(推荐级别：E级),.,35,ARDS的治疗呼吸管理,1.氧疗 改良吸氧分数PaO2/FiO2 300 推荐意见2 氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手

10、段 (推荐级别：E级),.,36,ARDS的治疗呼吸管理,2.镇痛镇静 方法：持续硬膜外镇痛 常用药物：0.125布比卡因吗啡 持续静脉镇痛 常用药物：吗啡、曲马多、可塞风 其他如间歇肌注、芬太尼贴剂 注意： 观察呼吸频率、幅度 必要时查动脉血气分析,.,37,ARDS的治疗呼吸管理,3.胸部物理治疗 翻身拍背 胸部扣击振动 辅助咳嗽 呼吸功能训练 4.雾化 生理盐水4ml+沐舒坦15mg,.,38,ARDS的治疗机械通气,推荐意见7 对ARDS患者实施机械通气时 应采用肺保护性通气策略 气道平台压不应超过3035 cmH2O (推荐级别：B级),.,39,ARDS的治疗机械通气,保护性肺通气

11、策略： 气道平台压低于30-35cmH2o 小潮气量通气（vt6-8ml/kg） 许可性高碳酸血症 (permissivehgpercapnis，phc),.,40,ARDS的治疗机械通气,无创通气 肺复张 PEEP 保留自主呼吸 半卧位 俯卧位通气,.,41,ARDS药物治疗,液体管理 糖皮质激素 一氧化氮(NO)吸入 肺泡表面活性物质 前列腺素E1 N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸,环氧化酶抑制剂 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱 重组人活化蛋白C 酮康唑 鱼油,推荐意见15 在保证组织器官灌注前提下， 应实施限制性的液体管理， 有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺

12、损伤。(推荐级别：B级) 推荐意见16 存在低蛋白血症的ARDS患者， 可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂， 有助于实现液体负平衡，并改善氰合。(推荐级别：c级),.,42,ARDS药物治疗,液体管理 糖皮质激素 一氧化氮(NO)吸入 肺泡表面活性物质 前列腺素E1 N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸,环氧化酶抑制剂 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱 重组人活化蛋白C 酮康唑 鱼油,201001,.,43,甲基强的松龙治疗早期严重ARDS,91例严重早期ARDS ( 72 h)患者, 66% 脓毒血症 甲基强的松龙 : 1 mg/kg/d,G. Umberto Medur

13、i, et al. Chest 2007;131;954-963,201001,.,44,甲基强的松龙治疗早期严重ARDS,对照组 28例 治疗组 63例 7天时有差异 LIS 降低 69.8% vs 35.7%; p 0.002 脱离辅助呼吸 53.9% vs 25.0%; p 0.01,G. Umberto Meduri, et al. Chest 2007;131;954-963,201001,.,45,甲基强的松龙治疗早期严重ARDS,7天时治疗组患者CRP显著降低，LIS和MODS评分降低 治疗组病人的机械通气时间、ICU停留时间缩短p值分别为：0.002和0.007 治疗组病人IC

14、U死亡率降低 20.6% vs 42.9%; p=0.03 治疗组病人感染率低 p=0.0002,G. Umberto Meduri, et al. Chest 2007;131;954-963,201001,.,46,甲基强的松龙诱导的全身炎症反应下调 与肺部和肺外器官功能障碍的显著改善有关 并因此缩短了机械通气和ICU停留时间,G. Umberto Meduri, et al. Chest 2007;131;954-963,甲基强的松龙治疗早期严重ARDS,.,47,Tang BM, et al, Crit Care Med, 2009, May, 37(5) :1594-603,0.5-

15、2.5 mg.kg.d 甲强龙 降低死亡率 缩短机械通气时间和住ICU时间 降低MODS评分和肺损伤评分 改善氧合指数 不增加感染和严重不良反应发生率,.,48,液体管理 糖皮质激素 一氧化氮(NO)吸入 肺泡表面活性物质 前列腺素E1 N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸,ARDS药物治疗,环氧化酶抑制剂 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱 重组人活化蛋白C 酮康唑 鱼油,.,49,外源性,猪卵磷脂 960mg Q12h,.,50,沐舒坦,盐酸氨溴索(又称盐酸溴环己胺醇) 化学名称：反式-4-(2-氨基-3,5-二溴苄基)氨基环己醇盐酸盐 化学结构式： 分子式：C13H18Br

16、2N2OHCl 分子量：414.57,.,51,沐舒坦独特的保护机制,调节浆液粘液的分泌，降低痰液的粘稠度,增强纤毛摆动，促进痰液排出,与抗生素协同,抗炎、抗氧化,增加表面活性物质,.,52,药物代谢动力学,Tmax为1.6小时 血浆蛋白结合率：成人为90，新生儿为6070% 分布容量高（410 L） ，肺脏聚集的氨溴索浓度是血浓度的17倍 清除半衰期长（10小时） 血浆清除率为660ml/分钟，其中肾脏清除率（53 ml/min）只占8，主要通过在肝脏生物转化进行消除 尚无药物之间不良的相互作用的报道,.,53,沐舒坦抑制脂多糖诱发ALI小鼠模型的炎症反应研究,Su X, et al. In

17、tensive Care Med.2004;30:133-140.,201001,.,54,沐舒坦抑制脂多糖诱发ALI小鼠模型的炎症反应研究,目的 研究盐酸氨溴索对LPS诱发的ALI小鼠模型是否具有抗炎作用 方法 295只无致病菌瑞士小鼠气管内输注LPS诱发ALI随机接受腹腔内注射生理盐水、盐酸氨溴索30mg/kg/d、 90mg/kg/d、地塞米松2.5mg/kg/d、5mg/kg/d，共为期7天研究小鼠的代谢、肺形态学、肺湿干重比值，测量支气管 灌洗液中的TNF-、IL-6和TGF-1和蛋白质含量,Su X, et al. Intensive Care Med.2004;30:133-14

18、0.,.,55,*P0.05 vs 对照组 $P0.01 vs 地塞米松 #P0.01 vs 对照组,沐舒坦90mg/kg/d组体重增长明显优于对照组和地塞米松组,201001,.,56,沐舒坦治疗的肺湿干重比值明显低于对照组,生理盐水 盐酸氨溴索 地塞米松,*与0小时生理盐水组 相比，P0.05 * 与0小时生理盐水组 相比，P0.01 #与24小时和48小时 生理盐水组相比， P0.05,Su X, et al. Intensive Care Med.2004;30:133-140.,.,57,沐舒坦明显降低炎症因子的释放和血管通透性,*,*,#,#,#,#,#,*,*,*,*,*,*,#

19、,#,TNF-a(pg/ml),TGF-b1(pg/ml),IL-6(pg/ml),蛋白质(g/l),1800,1200,800,400,0,20,24,28,32,8000,6000,4000,2000,0,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0,24,48,72,120,168,0,24,48,72,120,168,0,24,48,72,120,168,0,24,48,72,时间(小时),时间(小时),时间(小时),时间(小时),*与0小时相比，P0.01 *与生理盐水组相比，P0.05 与生理盐水组相比，P0.01 # 与0小时相比，P0.05,Su X, et al. Inte

20、nsive Care Med. 2004;30:133-140.,201001,.,58,结 论,LPS输注导致小鼠的炎症因子TNF-、IL-6和TGF-1明显升高，提示其在LPS诱发的急性肺损伤中起重要作用 沐舒坦能够显著降低支气管肺泡灌洗液中的炎症因子水平，并且有效降低肺血管的通透性，从而改善肺水肿。 沐舒坦能够有效抑制炎症细胞因子，降低肺部炎症并促进LPS诱发的急性肺损伤的恢复,Su X, et al. Intensive Care Med.2004;30:133-140.,.,59,沐舒坦刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质,刺激肺泡II型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成，

21、为PS的亲水端；并加速3H-棕榈酸进入板层小体，形成饱和脂肪酸的疏水端。此时即为PS的主要活性成分：二棕榈酸磷脂酰胆碱 - DPPC 。 抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用,Lung 1983;161:349. Lung 1985;163:337.,.,60,沐舒坦促进肺泡II型细胞表面活性物质生成,一项动物实验，给予斯普拉格-道利鼠腹膜注射氨溴索75 mg/kg，每12小时1次，分别在20、24、和36小时收集肺泡2型细胞样本进行检测,Toxicol Appl Pharmacol .2005;203:27.,SP-C蛋白在肺泡II型细胞中的浓度,.,61,沐舒坦显著提高肺表面活性物

22、质,Biol Chem 2004 ; 385 : 1029 .,一项动物实验，针对H3N2病毒感染的鼠模型，探讨氨溴索对其支气管肺泡灌洗液中肺表活性物质及病毒感染力的影响,201001,.,62,德国Murnauer创伤医院治疗多发性创伤患者ARDS经验-ARDS的治疗步骤,0气管插管或面罩通气 1大剂量氨溴索 2局部治疗：粘液溶解剂灌注/沐舒坦吸入/内窥镜支气管肺泡灌洗/吸入Budesonid 3体位治疗 4血滤 5抗微生物治疗：抗生素/抗真菌药/免疫球蛋白/单克隆抗体,Schillings GJ, et al. Klinikarzt,1992,21(8):2-8.,201001,.,63,

23、德国Murnauer创伤医院治疗多发性创伤患者ARDS经验-沐舒坦给药方案,对可能的ARDS应尽可能早地开始：第一阶段是发展成肺间质水肿，此时即应开始使用沐舒坦，最迟应该在第二阶段开始（气道痉挛和通气压力的升高） 在开始输液泵输注沐舒坦时，通常的剂量是24小时3000mg (约125mg/h=约6ml/h)。 在进入第三阶段（过多分泌阶段），沐舒坦剂量根据肺功能的情况减少 达到正常的肺功能时，逐渐减量，直到达到每天3次1530mg基础用量,Schillings GJ, et al. Klinikarzt,1992,21(8):2-8.,201001,.,64,德国Murnauer创伤医院治疗多

24、发性创伤患者ARDS经验-局部治疗,Schillings GJ, et al. Klinikarzt,1992,21(8):2-8.,为了溶解气道上的纤维附着物，采用溶液(泰洛沙泊，美司钠和乙酰半胱氨酸) 吸入和灌注交替治疗。此外每2小时用呼吸机雾化沐舒坦。当有气道痉挛和/或粘膜肿胀时，如吸入性创伤，则经呼吸机雾化吸入Budesonid 在急性期有必要每天多次将沐舒坦和0.9%NaCl按1:10的比例稀释后通过内窥镜进行支气管肺泡灌洗,201001,.,65,Schillings GJ, et al. Klinikarzt,1992,21(8):2-8.,应用大剂量的氨溴索治疗100多例患者的

25、应用经验证明：通过注射泵联合应用大剂量沐舒坦和其它的粘液溶解剂以及皮质激素可以显著改善危重病人或ARDS病人的肺功能 只有大剂量氨溴索的使用，才能起到保护肺泡的作用，从表面活性物质的刺激作用、祛痰、粘液清除和保护肺型细胞等方面支持肺功能,德国Murnauer创伤医院治疗多发性创伤患者ARDS经验-经验小结,201001,.,66,大剂量沐舒坦对ARDS的预防作用,54例ALI患者 沐舒坦500mg/day 空白对照,郑鹏, 等. 华夏医学 2002; 15: 285,.,67,百分数改变（%）,沐舒坦对术后ARDS的预防,Chiara et al, Urg Chir Comment. 1983

26、;6:1-6.,.,68,沐舒坦对肝移植术后急性肺损伤患者血气的影响,在常规抗感染、免疫抑制以及营养支持等综合治疗的基础上, 试验组每天给予盐酸氨溴索15 m g /kg 持续静脉滴注7天 试验组PaO2和PaO2 /FiO2在治疗后1、3和7 d明显高于对照组(P 均 0.05) 试验组患者的ICU 住院时间显著短于对照组 ( 8.2 5.6) 天比( 11. 4 6.5) 天, P 0.05,中国呼吸与危重监护杂志. 2008;7:334.,.,69,沐舒坦对ARDS患者血清细胞因子及动脉血气的影响,临床急诊杂志.2008;9:24.,术前三天，连续给药, A 组对照组, B组实验组 沐舒坦20mg/kg/d,静滴, 7d 沐舒坦明显降低IL-1, IL-6,IL-8, GM-CSF, TNF,升高 IL-10, 明显改善血气指标(p0.05),.,70,沐舒坦治疗急性百草枯中毒肺损伤,中国急救复苏与灾害医学杂志.2008;3:261.,.,71,沐舒坦保护体外循环所致肺损伤,中国现代医学杂志.2003,13:17.,术前三天，连续给药 沐舒坦20mg/kg/d,静滴,.,72,沐舒坦对急性肺损伤肺保护作用的研究,赵