4.宗志勇-医院感染的判断ppt课件

1、医院感染的判断，2015年，宗志勇四川高等院校华西医院感染性疾病中心医院感染管理科，1，判断标准(1)，1为无明确潜伏期感染，住院48小时后发生的感染多为非法定感染，如肺炎、泌尿道感染、败血症等，无明确潜伏期感染，主要法定传染疾病3的此次感染与上次住院直接相关2、诊断标准(2)、根据4原感染出现其他部位新感染(脓毒血症移动灶除外)、根据原感染已知病原体分离新病原体(排除污染和原混合感染)的感染。 新的感染：像原来的肺炎一样，现在正在发生泌尿道感染。 原有感染的进一步发展并非新的感染(1)移动性病灶：如金雀败血症发生肝脓肿、脾脓肿等；(2)局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。 培养的微生物病原体可能是

2、定植或污染的常见情况：痰和分泌物标本中菌种感染、定植或更换污染的临床表现；3、诊断标准(3)；5新生儿分娩中和产后感染。 但不包括新生儿经胎盘获得的(出生后48小时内发病的)感染，如单纯疱疹、弓体病、水痘等。 6通过诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等感染。 如化学疗法、免疫抑制剂的使用、创伤潜能感染：无症状、不排出病原体7的医疗从业者在医院工作期间得到的感染。 4、以下情况并非医院感染，1皮肤黏膜开放性伤口仅细菌定植，无炎症表现。 2创伤或非生物性因子刺激引起的炎症所见。 3新生儿经胎盘获得感染(出生后48小时内发病)，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 4患者原来的慢性感染在医院内发

3、生了急性发作。 5、上呼吸道感染，【临床诊断】发热(38.0超过2天)，鼻咽、鼻旁窦和增殖腺等上呼吸道急性炎症表现。 说明：必须排除常规感冒病和非感染性病因(如过敏等)引起的上呼吸道急性炎症。 6、下呼吸道感染，【临床诊断】符合以下2个条件之一即可诊断。 1 .患者咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，(1)有发热。 (2)白细胞总数和/或中性白血球的比例变高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2 .显示慢性气道疾病患者的稳定期(不伴慢性支气管炎或闭塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发感染、病原学变化或x线胸部x光片比住院时有明显变化或新病变。 例如，患者被诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通

4、气。 入院时发热，T 39C，血常规： WBC 13000。 入院3 d后痰多，双肺可闻及湿罗音，胸部x光片示双下肺斑片影及胸腔积液。 WBC 12500 医院感染？ 是的，8、患者痰培养显示鲍曼不动杆菌生长，经头孢歌舞剧松/舒巴坦治疗后，患者湿罗音减少，胸片显示两肺斑片影稍有吸收。 但是，患者还在发热。 两天后呈现出麦芽孢杆菌的生长。 医院感染？ 临床表现不好转的新感染嗜麦芽多为定植菌，9，患者继续给予头孢歌舞剧松/舒巴坦治疗，5天后痰量增多，呈黄色，痰培养示銅綠假單胞菌生长。医院感染？ 临床表现恶化新发感染绿：致病菌，10，痰培养，痰中常见定植菌或污染菌念珠菌好麦芽窄食单胞菌洋葱菌凝固酶催

5、化剂阴性葡萄球菌夫拉地柠檬酸菌(柠檬酸)阴沟肠杆菌肠球菌氧里肌肉氧化产碱杆菌，11， 被判断为病原的必要条件的患者没有感染的新发感染本来就有感染，不过，一度平稳或好转后再次恶化的原来的感染没有治愈，病原不明确，2 .被判断为病原的有势力的证据(具备任一个)无菌部位的生长者痰涂片是G-棒棒与白细胞密切相关或吞噬感染的其他病原体由抗不动杆菌治疗有效者分离其他病原体的1和2中分别至少有一种：无致病性：定植可能性高，判断定植、污染或致病性：以不动杆菌为例，12、例2、患者、男性、78岁、AE 气管插管后接受人工辅助通气。 入院时T 37C，血常规： WBC 14000(N 88% )，胸片示双下肺斑片

6、影。 入院时取痰培养(标本1 )，经青霉素/他唑巴坦治疗。 经治疗后，患者情况好转，计划停止拔管。 入院第2天(标本2 )和第3天(标本3 )取痰培养入院3天后痰培养标本1 (标本合格):肺炎克雷伯菌生长，对青霉素/他唑巴坦敏感。 肺克：污染、定植、病原？13、例2，继续青霉素/他唑巴坦治疗，情况无恶化。 痰培养标本2和3 (标本均合格):鲍曼不动杆菌生长，青霉素/他唑巴坦有耐受力。 鲍曼：污染定植病原？14、例2，继续青霉素/他唑巴坦治疗，情况好转，停药拔管，血液检查： WBC 8000(N75% )，PCT 0.1，准备转运ICU。 停止1 d后，患者再次出现黄痰痰量增多，再次插管，复查W

7、BC 12000(N83% )、PCT0.78，取痰培养(标本4 )，换取亚胺培南，缓解不明显。 3 d后痰培养标本4 (合格):鲍曼不动杆菌和銅綠假單胞菌生长，均有哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐受力. 鲍曼：污染定植病原？ 绿色：污染、定植、病原？ 15、例2，更换头孢他啶丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停止拔管，转入呼吸科，最后好转出院。 转入呼吸科时再次痰培养(标本5和6； 全部合格)标本5 :念珠菌艾尔比包曼不动杆菌标本6 :包曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌包曼：污染、定植、病原白念：污染、定植、病原？ 嗜麦芽：污染、定植、病原？ 16，男，22岁，无免疫缺乏，咳嗽40，CT胸部血管三次元

8、再建构增强扫描：双肺散在玻璃密度影、斑片、结节影，伴有网状影，考虑炎症，可能伴有间质性改变。7-26，71岁，男，哮喘3月，加重1月，无免疫缺乏，胸部CT，双肺散在大量结节、斑片、条索影。 肺门大小、位置未见异常。 双侧肺门及纵隔淋巴结增多，部分肿大、融合，纵隔未见移位。 心脏未见增大，心包未见积液。 双侧胸腔未见积液。 双侧胸膜增厚，粘连。 胸椎退行性变化。 双肺散在大量结节、斑片、条索影，可能感染较大，请结合临床，治疗后随访。 19、49岁的女性没有免疫限制。 诊断？ 20、泌尿系感染，【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激症状，或有下腹部触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并有以

9、下情况之一： 1尿液检查白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野2临床上被认定为泌尿系感染，或抗菌治疗有效的泌尿系感染留置尿管者在发生UTI时多无典型的症状和体征，应注意：发热、寒战或意识改变(无其他原因说明)，急性血尿，21，有症状CAUTI判断标准1，患者留置尿管2 d后，留置期间患者至少有以下体征或症状之一排除其他原因：发热(38 )，标准1-2适用于1岁小盆友和成年1岁婴儿有特定标准22、有症状的CAUTI判断标准2、患者留置导管2天后、拔管当天或1天后。 患者至少应包括：发热(38 )频尿急排尿困难耻骨压痛肋脊角痛或压痛及尿培养阳性、菌落数105 cfu/ml (病原体2种)、

10、23、无症状CAUTI判定标准、(1)患者将导管留置2天后仍残留、或(2)留置2天后且拔管当天或1天后上述无症状泌尿道感染的症状体征尿培养泌尿道病原体阳性、细菌计数105CFU/mL(2菌)，并至少一种血液培养阳性病原菌与尿培养病原菌一致(一致病原菌为皮肤常居菌时，至少两次不同时间带不同部位的血液培养阳性病原菌必须相同)， 泌尿道病原体：革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌、酵母菌、溶血链球菌尿素气球菌、乌土卫五酶阳性棒状杆菌，24，表浅手术切口感染仅限于与切口有关的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。 【临床诊断】以下2个中的1个可以诊断。 1表浅切口有红、肿、热、皮肉之苦或脓性分泌物。 2临床医生

11、诊断的表浅切口感染。 切口缝合针眼轻微炎症和少量分泌物难以判断不属于切口感染时，建议输送分泌物，与有无白细胞和脓细胞球、25、深部手术切口感染、种植体手术后30天以内、种植体(如人工心瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年以内发生的手术有关， 与切口深部软组织(深度)有关【临床诊断】符合上述规定，具有下述4种可诊断。 1从深部切口引出脓液或穿刺，去除感染性手术后的引流液。 2、自然有裂开或外科压电石英开口的切口，有脓性分泌物或发热38，局部有皮肉之苦或压痛。 3经再手术检查、组织病理学或影像学检查发现深部切口脓肿或其他感染证据。 4临床医生诊断的深部切口感染。 在判断困难时，建议输送分

12、泌物通常需要了解有无白细胞和脓细胞球，26，练习1，患者腹腔手术后第3天，发现换药时手术缝合线红肿，皮肉之苦不清，但切口有少许浑浊的无色液体，有臭味。 没有发热。 是服务器端包含吗？ 表浅切口感染？27、练习2、患者术后第5天，发现伤口红肿、触痛，切口多出黄浊液体，臭味不清。 没有发热。 是服务器端包含吗？ 表浅切口感染？28、练习3、患者胸部手术后第3天，发现伤口发红，触痛不明显，切口多出黄色明亮无味液体，患者未发热。 主管医师取分泌物培养，3天后显示表皮葡萄球菌生长。 是服务器端包含吗？ 表浅切口感染？29、练习4，患者腹腔手术后第3天，发现伤口红肿、发热、皮肉之苦，切口流出少许无色无味液

13、体，患者未发热。 主管医生取分泌物培养，3天后培养阴性。 是服务器端包含吗？ 表浅切口感染？ 30，练习5，患者女，49岁，因“腹痛腹胀1个月，便血22天”于2012年2月28日入院，诊断结肠癌。 3月6日全麻下行“右半结肠癌切除术”，术后转入SICU，术后生命体征平稳，切口清洁无渗出，术后第6天，患者切口可诉轻度皮肉之苦，大量黄色清澈液体渗出。 无发热服务器端包含？ 表浅切口感染？ 继续31，练习5-该患者清除缝合线，切开伤口换药，取分泌物输送微生物培养，结果为皮肤正常菌群。3月16日，伤口渗出液中有脓性成分，局部有压痛，取分泌物微生物培养，结果为镜链球菌。 患者不发热的服务器端包含？ 表浅

14、切口感染？ 深部切口感染？ 32、败血症、【临床诊断】发热38或低体温36可伴有寒冷，并且合并有一次侵入门户站或移动病灶。 2有全身中毒症状，无明显感染灶。 3皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性白血球增加和核左移，其他原因不能解释。 4压缩压力低于12kPa(90mmHg )或高于原始压缩压力5.3kPa(40mmHg )。 说明： 1住院时有经血培养证实的败血症，入院后在血培养又出现新的非污染菌，或在医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属于别的医院感染败血症。 2血培养需要分离常见的皮肤菌如白喉菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，不同时间采血，有2次或多次培养阳性。33、常见误区1 :

15、过度依赖培养，医院感染诊断可分为临床诊断和病原学诊断两个水平，临床诊断为前提临床诊断不依赖培养的细菌/真菌感染分泌物，痰培养：污染、定植、传染途径采集培养(导管尿、导管血、t管胆汁、引流液等):污染、定植、无菌部位脑脊液等)感染培养：污染、感染困难入院后发热住院时发热，入院后不发热有会儿，但再发热，T39C感染药物热输液反应肾上腺皮质功能不全中枢性高烧血液系统肿瘤，T39C感染药物热输液反应术后应激反应和热血栓吸收和栓塞心肌梗死清除反应，发热不一定感染，其他临床表现， 需要辅助检查与治疗反应相结合，35常见误区3:WBC升高必然是感染，WBC感染术后应激心肌梗死、肺栓塞急性大出血急性中毒(如安眠药)尿毒症罹患癌症宫内孕(5月) WBC不一定是感染，需要结合临床表现，36、 常见误区4 :主管医师不诊断无医院感染，漏报很普遍，但长时间使用抗微生物剂常见于传感器：医院感染的监测诊断不依存于临床主管