常见脑血管病的诊断和治疗

1、常见脑血管疾病的诊断和治疗、沉淀、常见脑血管疾病，1短暂性脑缺血发作2脑梗死3脑出血4蛛网膜下腔出血5颅内静脉系统血栓形成，短暂性脑缺血发作是颅内血管病变所致的短暂或短暂性、局灶性脑或视网膜功能故障。 临床症状一般持续1015分钟，多为1小时以内，24小时以下。 不留下神经功能缺陷症状和生命体征。 结构影像学(CT，MRI )检查无责任病灶。 短暂性脑缺血发作，多表现为颈内动脉系统的TIA :单眼(同侧)或者大脑半球症状。 视觉感知症状，一时性黑蒙，雾视，视野有黑点，或者眼前有影子摇晃的光减少。 大脑半球的症状多为单侧的脸和肢体的无力和麻痹，表现出语言的困难(失语)和认知和行动机能的变化。 短

2、暂性脑缺血发作，椎基底动脉系统TIA :通常表现为眩晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、反常的眼乌珠运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。 头晕、头晕或恶心伴云同步其他神经系统症状或体征，晕厥、头疼、尿便失禁、困倦、失忆或癫痫等症状少。 短暂性脑缺血发作，治疗1 .危险因素为康特罗尔2 .抗血小板优先阿司匹林治疗，推荐接触剂量为50300mg/d。 可选择氯吡格雷75mg/d。 频繁发作时，可选择静脉滴注的抗血小板聚集药。 短暂性脑缺血发作，3 .抗凝血药物对伴心房颤动和冠心病的患者，建议采用抗凝血治疗(感染性心内膜炎除外)。 TIA患者接受抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选

3、择抗凝血治疗。 4 .纤维蛋白原含量明显增高，频繁发作的患者可选择蔗糖酶或纤维蛋白原治疗。 脑梗塞，脑梗塞是指脑的血液循环障碍，缺血，缺氧引起的局部性脑组织的缺血性坏死或软化。 血管壁病变、成分血和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 脑梗塞，临床分型(OCSP分型)奥克斯福特县社区脑血管意外研究分型(OCSP )不依存于影像学结果，通常的CT，MRI不能发现病灶时根据临床表现可以迅速分型，提示血管和梗死病灶的大小和部位闭塞，临床简单，指导治疗， 预后在做评估上有重要价值的脑梗塞，完全前循环梗塞(taci ) :多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的广泛脑梗塞。 三连征即完全大脑

4、中动脉(MCA )综合征的表现：大脑高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏盲； 另一侧的3个部位(面、上肢和下肢)是比较严重的运动和感觉障碍。 脑梗死，部分前循环梗死(PACI ) :上述三连征中有两个，仅高级神经活动障碍，或感觉运动缺损受TACI限制。 提示MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞所致中小梗死。 脑梗塞，后循环梗塞死(POCI ) :椎骨脑动脉及分支闭塞引起的大小不同的脑干、小脑梗塞。 可表现为不同程度的椎骨脑化学基动脉综合征：无同侧颅神经麻痹症及对侧感觉运动障碍可表现为双侧感觉运动障碍双眼协同活动及小脑功能故障、长光束征象或视野缺损等。 脑梗

5、死、间隙性梗死(LACI ) :基底节或脑桥小穿支病变引起的小间隙灶较多。 表现为纯运动性轻偏麻痹症、纯感觉性脑血管意外、共济失调性轻偏麻痹症、手笨构音障碍综合征等鸿沟(gap )综合征。 脑梗塞，病因诊断栓塞性脑梗塞血栓形成性脑梗塞室间隔性脑梗塞分水岭梗塞室间隔性脑梗塞其他脑梗塞，1，血栓溶解治疗(1)适应证年龄18 75岁。 发病在6h以内。 脑功能故障的生命体征持续存在1小时以上，比较严重(NIHSS 722分)。脑CT排除颅内出血，早期脑梗死低密度变化及其他无明显早期脑梗死变化。 患者或者家属在知情同意权上签名。 脑梗塞，(2)禁忌症过去有颅内出血，有可疑蛛网膜下腔出血在内最近3个月有

6、头部外伤史最近3周内有胃肠或泌尿系出血在最近2周内进行过大外科手术最近1周内有不能压迫部位的动脉穿刺。 最近3个月有脑梗塞或者心肌梗死的既往史。 但是，旧的小缝隙中没有神经机能的生命体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 脑梗塞，(2)禁忌症常规体检中发现了活动性出血或外伤(骨折等)的证据。 口服抗凝血药物，INR1.5； 48小时内接受肝素治疗(aPTT超出正常范围)。 血小板修正数180mmHg或舒张压100mmHg宫内孕。 不合作。 脑梗塞，(3)血栓溶解药物治疗方法尿激酶： 100万IU -150万IU溶解于100-200ml生理盐溶液，持续静滴30分钟。 rtPA :接

7、触剂量为0.9mg/kg (最大接触剂量90mg )，静脉注射10%(1min )佝偻接触剂量连续静滴，60min滴下。 脑梗塞，(4)血栓溶解治疗时的注意事项患者接受ICU或脑血管意外yuu针织面料监测。 定期进行神经功能评价，静滴血栓溶解药物过程中1次/15分钟后6h内，1次/30 min； 之后1次/60min，到24h为止。 患者出现严重的头疼、急性血压升高、恶心或呕吐，应立即停用血栓溶解药物，对紧急进行头部CT检查。 脑梗死、血压监测：血栓溶解前2h内1次/15 min，后6h内1次/30 min，后1次/60 min，直至24h。 如果收缩压为185mmHg或舒张压为105mmHg

8、，则应多次检查血压。 如有必要，可选择维拉洛尔、冲压等接纳体阻断剂。 如果收缩压为230mmHg或舒张压为140mmHg，则可静滴硝普萘金属钍。 脑梗塞，静脉血栓溶解后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 治疗血栓溶解后24 h内不使用抗凝血、抗血小板药物，24 h后无禁忌症者可使用阿司匹林300mg/d，经修订10天，后改为维持量75100mg/d。 鼻胃管、导尿管和动脉内测量导管不要放得太快。 脑梗塞，2，纤降治疗对脑梗塞早期(特别是12小时以内)可以选择纤降治疗的高纤维蛋白原血症患者应该更积极地进行纤维蛋白原治疗。 必须严格掌握适应症、禁忌症。 3 .抗凝血治疗等急性脑梗死患者通常不

9、建议立即使用抗凝血。 无禁忌症、心源性梗死时，可考虑选择性使用抗凝血剂。 卧床不起的脑梗死患者可以用低剂量肝素或相应接触剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 4 .抗血小板制剂、脑出血、脑出血是指非外伤性脑实质内出血。 在我国占急性脑血管疾病的30%左右。 脑CT扫描是诊断脑出血最有效快速的方法。 出血量=0.5最大面积长轴(cm )最大面积短轴(cm )层面数、脑出血、部位被壳出血丘脑出血脑干出血脑叶出血脑室出血、病因高血压性脑出血脑血管畸形出血脑淀粉样变血栓溶解治疗脑出血抗凝血治疗脑出血脑血管意外、脑出血、出血部位和出血量决定治疗方案的大量出血或脑疝形成者小脑出血：出血量10ml，或直

10、径3cm，或并发明显脑积水，应尽快手术治疗。 脑叶出血：血肿严重危害生命，除血管畸形外，还需内科保守治疗。 脑室出血：轻度脑室出血部分需要内科保守治疗的重症全脑室出血(脑室铸造模型)、脑室穿刺引流和腰穿液治疗。 不要急于脑出血、降压，要先降低颅内压，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。血压200/110mmHg时，降颅压可对云同步慎重进行降血压治疗，使血压维持在发病前水平或略高于180/105mmHg左右的收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需要降血压治疗。 脑出血的降颅内压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇和果聚糖、甘油氯化纳金属钍等，适宜选择速尿灵(速尿)、白蛋白。 止血药：一般不

11、使用，有凝血功能障碍可应用，时间1周以下。 脑出血，使用华法令相关的脑出血用冻结健康者血浆和维生素k。 肝素使用相关的脑出血使用鱼精蛋白。 与使用血栓溶解药物相关的脑出血使用了鱼精蛋白和6个氨基酸。 血小板功能故障相关脑出血静脉进口新鲜血小板。 向血友病相关脑出血静脉输入凝血因子，蛛网膜下腔出血、原发性蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。 年发病率为520/10万。 常见病因颅内动脉瘤，依次为脑血管畸形，高血压性动脉硬化，也见于动脉炎、颅底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝血治疗并发症等。 蛛网膜下腔出血、发病形式：情感兴奋或用力时经常突然发病。 主要症状：突然地头疼剧烈

12、，常伴有不能持续缓解或进行性恶化的恶心、呕吐的暂时性意识障碍和烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 主要征象：脑膜刺激征象明显，眼底见玻璃膜下出血，少数有局限性神经功能缺损征象，如轻偏麻痹症、失语、动眼神经麻痹症等。 蛛网膜下腔出血、HuntHess分级、蛛网膜下腔出血、SAH患者应由神经外科医师首诊，如神经内科首诊者，应委托神经外科就诊。 SAH的诊断检查以脑CT为优先。 怀疑动脉瘤时尽快进行DSA检查，患者不想做DSA时也可以先行进行MRA或者CTA。 积极的内科治疗有助于稳定病情和功能的恢复。 为了防止再出血、二次出血等，可以考虑并用抗线溶药和钙离子通道阻断剂。 可根据脑血管意外病变

13、、病情及医疗条件等选择血管内干预治疗、开颅手术或放射性射线外科等治疗。 蛛网膜下腔出血，早期使用钙离子通道阻断剂：尼莫地平常规接触剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，修订1014天注意低血压的不良反应。 抗线溶剂：常用6-氨基己酸，止血芳酸或止血环酸，23周或手术前。 外科手术：动脉瘤性SAH有早期手术(3天以内)夹闭动脉瘤的倾向一般Hunt和Hess在分级时多主张早期手术。 等级患者在药物保守治疗情况好转后，可行延迟手术(1014天)。 颅内静脉血栓形成、颅内静脉血栓形成是一组以多种病因所致的脑静脉回流抑制、脑脊液吸收障碍为特征的特殊型脑血管疾病。 根据病变的性质可分为感染性和非感染性

14、，前者多继发于头面部或其他部位的化脓性感染灶，后者的发生多与高凝状态、血液淤滞及管壁损伤有关。 根据血栓部位可以分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成。 后者可分为海绵窦、上矢状窦、横窦、乙状窦等血栓形成，临床上多见上矢状窦血栓形成，有的并发数窦血栓。 单纯皮质静脉血栓形成少见，多由硬膜窦血栓扩张引起。 颅内静脉系统血栓形成，临床表现复杂多样，特征性地缺乏的：可以表现为单纯的颅内压增高，也可以表现为伴颅内高压的局灶性脑功能故障(麻痹症、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等)，还可以表现为以意识障碍为主的亚急性弥漫性脑病。 分布也不符合动脉血栓供血区的功能故障特点。 脑实质出血(出血性梗塞

15、、皮质下血肿)或/和蛛网膜下出血也比脑动脉血栓多。 各年龄组可发病，年轻患者多无高血压、动脉硬化病史。对于颅内静脉系统血栓形成、怀疑病例，特别是原因不明的高颅压患者，可以优先进行CT扫描，必要时进行MR检查。 对于临床上计划形成静脉窦血栓的患者，优先进行MR扫描，应用MRI和MRV技术进行综合判断似乎要优于DSA。 如果想进行介入治疗血栓溶解治疗，可以进行DSA检查。 颅内静脉系统血栓形成，病因治疗应对感染性血栓形成积极控制感染，处理原发病灶。 抗生素的应用应强调早期用药、合理用药、接触剂量一盏茶、疗程长的原则。 疗程长，一般应在23月，或者局部或全身症状消失后继续用药24周。 在抗生素应用的基础上，彻底清除原发病灶，如疥癣切开排脓、乳突根治术等。 关于非感染性血栓形成也应在对原发病的治疗基础上，努力纠正脱水、增加血液容量、降低血粘度、改善脑血液循环。 颅内静脉系统血栓形成、脑水肿颅内高压者的对症治疗应积极进行脱水降头盖压治疗，可用甘露醇快速静脉滴注，加利尿剂辅助脱水。 应注意血粘度、电解质和肾功能，乙酰唑胺能抑制脑脊液分泌细胞