急性心衰指南PPT

1、对急性心力衰竭诊断和治疗指南、建议的强度分类、确认和/或一致认为有益和有效的分类效能的证据还不一致或有争议。答：相关证据倾向于有效。b类：相关证据不足。第三类：被证明或一致认为无用或无效，甚至有害。证据A级：证据来自多种随机控制林爽实验或多种元分析。b级：证据来自单个随机控制林爽实验或非随机研究。c级：证据来自小型研究或专家协议。急性心力衰竭的定义，急性心力衰竭(心力衰竭)临床上，急性左心衰最常见，急性右心衰是罕见的。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常引起的心肌收缩力明显下降，心脏负荷加重，急性心脏排血量急剧下降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，引起肺循环充血，引起急性肺水肿，引

2、起肺水肿，并可能伴有组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症。急性右心衰是指由于某种原因右心室心肌收缩力急剧下降，或右心室前后负荷突然加重，右心室排尿量急剧减少的临床综合症。根据急性心力衰竭的流行病学、我国42家医院1980、1990、2000年3个期间住院病历的回顾性分析，住院心血管病患者约占16.3.9%。其中，男性为56.7%，平均年龄为6367岁，60岁以上超过60%，平均住院时间分别为35.1，31.6，21.8d。心力衰竭主要是冠心病、风湿病瓣膜病、高血压病。在这20年里，冠心病和高血压病分别从36.8%、8.0%上升到45.6%、12.9%，风湿性心脏病从34.4%下降到18.6

3、%。住院时的心脏功能都有很多等级(42.5C.7%)。这种住院患者基本上是慢性心力衰竭的急性恶化。急性心力衰竭的林爽分类，1 .急性左心衰：(1)慢性心力衰竭急性室代偿(2)急性冠状动脉综合征(3)高血压急症(4)急性心脏瓣膜功能障碍(5)急性重症心肌炎和主要心肌病(6)严重心律失常，2。急性右心衰3。非心源性急性心力衰竭：(1)高心排血量综合征(2)严重肾脏疾病(身心综合征)(3)严重肺动脉高压(4)大肺栓塞等急性左心衰的常见原因，1。慢性心力衰竭急性心肌坏死和/或损伤：(1)急性冠脉综合征；(2)急性重症心肌炎；(3)围产期心肌病；(4)药物引起的心肌损伤和坏死(如抗肿瘤药物和毒物等)。3

4、.急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量回流和/或现有瓣膜回流加剧。(2)高血压危机；(3)严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压力塞；(6)急性松弛性左心衰多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰的病理生理机制，1。急性心肌损伤和坏死2。血流动力学障碍3。神经内分泌激活4。身心综合征5。慢性心力衰竭的急性丧失补偿，急性右心衰的原因和病理生理机制，急性右心衰多出现在右心室梗塞、急性大型肺塞和右心瓣膜病。右心室梗塞几乎没有单独出现，总是合并到左心室下壁梗死亡。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%会引起明显的血流动力学障碍。急性大肺动脉栓塞阻断肺血流，持续性严重，导

5、致右心室后下部的增加和扩张，导致右心衰。右瓣膜病引起的急性右心衰不常见，慢性右心衰较多，只有急性加重时才会出现急性右心衰。，急性左心衰的诱发因素，(1)慢性心力衰竭治疗剂依从性不足，(2)心脏容量过载，(3)严重感染，特别是肺炎和败血症，(4)严重脑损伤或激烈的精神心理紧张和波动，(5)大手术后，(6)肾功能衰退，(7)，急性左心衰的临床表现，1 .基础心血管疾病的病史和表现：老年人的主要疾病是冠心病、高血压、老年退行性瓣膜病、年轻人中风湿性瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。2.急性左心衰的早期表现：原心脏功能正常的患者，原因不明的疲劳或运动耐力明显下降，心率增加1520次/分钟，可能是

6、左心功能下降的最快表现。3.急性肺水肿：突发性严重呼吸困难、单左呼吸、呼吸异常、焦虑、恐惧、呼吸频率可达3050次/民。经常咳嗽，出很多粉色泡沫般的痰。听诊心率快，心脏的末端是经常听和疾跑的语速。(莎士比亚，心脏名言)两个肺里充满了湿的水声和喘息声。急性左心衰的临床表现，4 .心因性休克主要表现为：(1)持续低血压，收缩压力下降到90 mmHg以下，现有高血压患者的血压下降到60 mmHg，持续30min以上。(2)组织的低灌注状态可能导致皮肤潮湿、苍白、紫色条纹。(。心动过速110次/分钟；小便量大幅减少(20毫升/h)，甚至没有尿液。意识障碍，经常感到焦虑、激动、不安、恐惧、接近死亡；收缩

7、压力低于70 mm Hg时，意识模糊，表情冷漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷。(3)血流动力学障碍：肺毛细血管楔形块(PCWP) 18MHG，心脏倍血指数(CI)36.7 mls-1m-2。(4)低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰的实验室和辅助检查，心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析普通实验室中心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnI)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)肌红蛋白，急性左心衰的实验室和辅助检查，心力衰竭标志物：B型钠(1)心力衰竭的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心力衰竭的可能性小，女性预测值为90%。BNP400 ng

8、/L或NT-proBNP1500 ng/L等心力衰竭的可能性很大，其阳性预测值为90%。BNP/NT-proBNP水平正常或低等接受紧急治疗的明显急病患者几乎可以排除急性心力衰竭的可能性。(2)心力衰竭的危险分层：心力衰竭的临床表现，BNP/NT-proBNP水平明显提高的人是高危人群。(3)心力衰竭的预后评价：临床过程中，这种标志物持续升高，表明预后不好。急性左心衰严重程度等级，1 .Killip等级：急性心肌梗塞患者根据临床和血流动力学状态分级。急性左心衰严重程度等级，2 .Forrester等级：适用于心脏治疗室、重症监护室、有血流动力学监测条件的病房、手术室。急性左心衰的严重程度等级，

9、3 .临床图等级适用于一般门诊及住院患者。急性左心衰监测方法，(1)每个急性心力衰竭患者应应用床边显示器，持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图、血氧饱和度等。(建议的强度类别，证据强度B级)(2)血流动力学监测(1)床边漂浮导管：主要血流动力学指标(建议的强度类别，证据强度B级)(2)周围动脉插管：持续监测动脉血压，提取动脉血液样本。(建议的强度A，证据强度B级)(3)肺动脉插管：可用于确定病情复杂或合并心脏或肺部疾病的人，以及其他检查不确定时心源性或非心源性(如肺原性)的原因。可以为心源性休克等病情非常严重的患者提供更多的血流动力学信息。(建议强度A，证据强度B级)，急性左心衰的诊断过

10、程，急性右心衰的林爽表现，诊断，鉴别诊断，(1)伴右室梗塞的急性右心衰竭伴急性右心室梗塞的急性右心衰竭典型者可能出现低血压，颈静脉明显填满，肺呼吸音清晰的三联症。(b)急性肺栓塞的典型表现包括：突然气短、严重胸痛、垂死的感觉、咳嗽、咯血痰、明显的蓝色症、皮肤湿热、休克和晕厥、颈静脉愤怒、肝扩大、肺梗塞部位呼吸减少、肺动脉瓣噪音等。(3)右侧瓣膜病伴有急性右心衰。主要是右心衰的临床表现，有颈静脉虫，下肢水肿，肝淤血。应根据急性心力衰竭的诊断和评价点、基本心血管疾病、原因、林爽表现(病史、症状、体征)及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图、BNP/NT-proBNP)诊断急性心力衰竭，并进行

11、临床评价。BNP/NT-proBNP是心力衰竭的生物标志物，对急性左心衰的诊断和鉴别诊断有积极价值，对患者的风险分层和预后评价有一定的临床价值。急性左心衰的严重程度等级有多种方法。Killip方法适用于急性心肌梗塞引起的基础病。Forrester法常用于心脏治疗室、重症监护室和血流动力学监测条件。临床图等级可用于一般门诊及住院患者。急性右心衰的主要常见病有右心室梗塞和急性大肺栓塞。根据病史、临床表现(如突发呼吸困难、低血压、颈静脉老张等)，可以结合心电图和超声心电图进行诊断。急性心力衰竭的治疗，治疗目标1调节基础原因和矫正引起心力衰竭的原因2，缓解各种严重症状3稳定血流动力学状态，保持收缩期9

12、0mm Hg 4，维持水、电解质紊乱和酸碱平衡5，保护肺、肾、肝、脑等重要器官，预防功能损伤。6减少死亡风险，提高短期和长期预后。急性左心衰的处理过程，急性左心衰的治疗，急性左心衰血管活化剂的选择应用，急性左心衰的药物治疗，(1)镇静剂主要用吗啡(建议强度A级，证据强度C级)(2)支气管解毒剂一般用氨茶碱。二甲基苯胺也可以应用。(建议强度A级，证据强度C级)这种药渡边杏用于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛引起的急性心力衰竭患者。(推荐强度B类，证据强度C级)，药物治疗，(3)利尿剂适用于急性心力衰竭，肺循环和/或体循环明显淤血，容量过重的患者。(建议的强度类别，证据强度B级)(4)血管扩张剂(1)硝

13、酸酯类药物(建议的强度类别，证据强度B级)(2)硝酸钠适用于严重心力衰竭，原属后下增加和伴发性休克患者。(建议的强度类别，证据强度C级)，药物治疗，(3)rhBNP这种药近几年用于临床，作为内源性激素物质，与人体产生的BNP完全一样。国内制剂商品名称是酸物质。主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，减少前后，增加CO，没有直接正肌力作用，分类为血管扩张剂。实际上，这种药不是单纯的血管扩张剂，而是多功能的治疗药。促进钠排泄，有利尿作用。还可以抑制RAAS和交感神经系统，阻止急性心力衰竭进化中的恶性循环。药物治疗，(3)rhBNP VMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床

14、和血流动力学改善，建议应用于急性实靶性心力衰竭。国内临床研究表明，rhBNP比硝酸甘油静脉制剂能大幅降低PCWP，缓解患者呼吸困难。应用方法：先给负荷剂量1.500g/kg，静脉慢慢挤出，注入0.00750.0150g.kg-1.min-1静脉。没有负荷剂量，也可以直接静脉注射。治疗过程通常是3d-7d。(建议强度A级，证据强度B级)，肾酸治疗急性实大性心力衰竭，慢性心力衰竭急性发作的安全性和效能的2160例IV期林爽实验，研究时间和参与单位，研究时间：2008年4月2009年12月，实验方案，药物方法：所有患者进行日常治疗(随机给各实验组) 疗效评价4万亿左右后30min，药结束后24h，与

15、治疗前相比呼吸困难明显改善，临床意义(P0.05)的4组药结束后24小时(P0.05)，与治疗前相比，尿液量明显改善，临床意义(P0.05)重组人脑钠治疗结束后四个组之间没有差异(P0.05)，0.015g(48h)组NT-proBNP下降值是优于其他三个组的趋势。安全评价2160例IV林爽结果显示，约后低血压的发生率为1.4%。低于手册的1.9%。其中0.015g(24h)组低血压的发生率为1.35%，0.015g(48h)组发生率为2.62%，0.01g(24h)组发生率为0.91%，0.01g(48h)肌酐治疗后5-7天和参考费，0.015g(24h)治疗前后无差异(P0.05)，其他三组与治疗前相比，有肌酐改善作用(P0.05)。新活素IV期临床试验摘要，新活素IV期临床试验摘要，安全评价美国Adhere 2004年报道称，心力衰竭患者出院后30天内再入院率为20%，此次研究30天内2160例患者再入院率为5.6%，低于文献报道的再入院率，2007年中国慢性心力衰竭指南称，我国42家医院1988此次2160例病例报道，30日死亡率为9.4%。使用重组