早产的临床诊断与治疗进展PPT课件

1、1、早产的诊断和治疗，2、参考资料： 1.2015版中华妇产科杂志临床指南元(草案) (人民卫生出版社2015)2.第3版8(7)年制妇产科学(人民卫生出版社2015 )一、早产的定义二、早产的分类和原因三、早产的预测和预防四、早产的临床表现和诊断五、早产的治疗六根据胎龄，早产包括：1.极早产(28周)2.早期早产(28至32周)3.中度至轻度早产(32至37周)，除非医学特征，否则应在39周前修订分娩或剖腹产使不得。 (WHO 2016-11 )、5、早产(我国的定义) (preterm birth )是指在宫内孕28周、37周内分娩。 (或出生体重1000g 3版8年制教科书)早产对新生儿

2、的影响：1.此时出现的新生儿称为早产儿2 .出生体重低(体重10002499g) 3.成活率低、死亡率高等。 目前，国内早产占分娩总数的5%。 出生后1岁以内死亡的婴儿约2/3是早产儿。 (8版5年制教科书2013 )、6、2、早产的分类和原因早产的原因很多，多为自然早产，通常原因不明。 遗传因素也有可能产生影响。 (WHO 2016-11 )按原因分类：(第8版5年制教科书)1.自发性早产2 .未足月胎膜胎膜早破早产3 .治疗性早产2015临床指南和3版8年制教科书分为两类，将未足月胎膜胎膜早破早产分类为自发性早产。7、1 .自发早产(1) .最常见的类型约占45%。 (2) .发生机制：

3、a .黄体酮撤退b .收缩子宫素作用c .蜕膜活性化(3) .高风险因子：早产史，宫内孕间隔时间过短18个月，年龄17岁或35岁，早孕期先兆流产，宫内感染(主要为土卫五等离子体，支原体)，细菌性阴道病，牙周病，不良生活习惯(每天，8， 2 .未足月胎膜胎膜早破早产(PPROM ) (1) .胎膜胎膜早破引起(2) .高风险因子： PPROM病史，体重指数(BMI)19.8kg/m2，营养不良，9，3 .治疗性早产(1) .因母体或胎儿健康原因不允许继续宫内孕，不脚丫子37周(2) .常见原因：重度子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少或过多、胎盘早剥、宫内孕并发症(严重慢性高血压、糖尿病、

4、心脏病、肝病、急性阑尾炎、肾脏疾病等)、前置胎盘出血及其他原因不明的产前出血.10、3、早产的预测和预防1 .早产的预测(1) 意义： a .对有自发早产高风险因子的孕妇在24周后进行定期预测，有助于评价早产风险，及时处理。 对(降低早产率) b .宫内孕20周后宫缩异常频繁的孕妇，预测是否使用宫缩抑制剂，可以避免过量给药。 (2) .预测对象和时间节点： a .有自发早产高风险因素的孕妇，24周后定期预测。 b .宫内孕20周后宫缩异常频繁的孕妇。 11，2 .早产预测方法和临床意义：预测方法：(1)超声波检测(2)阴道后穹窿分泌物胎儿纤维粘连蛋白(fFN )检查，12，超声波检测： (经阴

5、道优先：经阴道(3.24.8cm )。前置胎盘、胎膜早破及生殖道感染选择：经腹(3.25.3cm )或经会阴(2.93.5cm )宫颈长2.5cm或宫颈内口漏斗形成可能伴随宫颈缩短早产风险增大。 宫颈长度3.0cm是排除早产发生的可靠指标，对有迫切早产症状者应动态监测宫颈长度，漏斗内口是短暂的，伴随宫颈长度缩短，才有临床意义。13、医学超声下的子宫颈形态分为4种，主要根据子宫颈内口的形态进行分类，包括t、y、v及u型(图1 .示意图)。 t型为正常形态，此时宫颈常呈弧形，内口不开，未形成漏斗。 认为随着宫颈的接受，宫颈越来越短，内口增大5mm，形成漏斗。 漏斗形态由y型演变为u型，流产/早产的

6、概率也增加。14、阴道后分泌物胎儿纤维粘连蛋白(fFN )检查： 8版5年制教科书与2015临床指南：胎儿纤维粘连蛋白(fFN ) :结合糖蛋白，由羊膜、蜕膜、绒毛膜合成与分泌细胞，对胎膜有粘附作用。 宫内孕20周前被阴道后穹窿分泌物阳性，2235周阴性，36周后阳性。 fFN : 50ng/ml是阳性。 预测值提示阳性：早产风险增加。 在宫内孕2435周有先兆早产症状者，如果fFN为阳性，早产敏感度约为50%，特异度为80%，1周内分娩敏感度为71%，特异度为89%。 预测值为阴性： 1周内不分娩的阴性预测值达到97%，2周内不分娩的阴性预测值达到95%。 fFN检查阴性，说明早产预测的临床

7、意义大于阳性预测早产的临床意义。 3版8年制教科书仅提及阴道超声波检测，无fFN检查。15，2 .早产的预防：详情见3版8年制教科书第151页(1)一般预防： (2)特殊型黄体酮的应用： (3)宫颈环扎术：16，4，早产的临床表现及诊断主要临床上可分为前兆早产和早产两个阶段。 切迫早产：有规律宫缩，伴宫颈管进行性缩短。 早产分娩：需要满足以下条件：1.规则宫缩(20分4次，或60分8次)，伴有子宫颈进行性变化2 .子宫颈平平整整化80% 3.子宫口扩张7版5年制教科书(2008 ) :子宫口开2cm； 八版五年制教科书(2013 ) :子宫口开1cm； 3版8年制教科书(2015 )及2015

8、妇产科临床指南：无论子宫口扩大。 早产应区别于宫内孕晚期大姨妈性宫缩：大姨妈性宫缩：无不规则、皮肉之苦感，无宫颈缩短和子宫口扩张等变化。17、5、早产治疗原则：胎膜完整，母胎情况许可的话，尽量宫内孕34周。 1 .卧床休息2 .促进胎儿肺成熟：应用糖皮质激素3 .抑制宫缩4 .抑制感染：应用抗生素5 .母胎监测6 .分娩时间节点和方式选择.18，1 .卧床休息宫缩频繁，但无宫颈变化，有阴道分泌物改变为fFN阴性宫颈的前兆早产者，住院治疗可第8版五年制教科书，19，2 .促进胎儿肺成熟：给予糖皮质激素(2015妇产科临床指南)的指征： (1)宫内孕34周，估计1周内可能分娩者。 (2)有临床证据

9、证明，宫内孕34周，胎肺未成熟。 (3)妊娠糖尿病血糖控制特罗尔不足者。 使用方法：地塞米松6mg im q12hX2天倍他米松12mg im qdX2天。 两种药的效果相当。20、副作用： (1)血糖升高；(2)母婴免疫力降低；(3)多疗程应用可能对胎儿神经系统发育有一定影响，不建议产前反复、多疗程应用。 早产前孕妇应用糖皮质激素可降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，缩短新生儿入院ICU的时间。、21，3 .抑制宫缩：前兆早产患者可以通过抑制宫缩治疗明显延长宫内孕周；早产患者，宫缩抑制剂不能阻止早产，只能延长宫内孕年龄37天，获得促进肺成熟的时间和新生儿的转

10、运。 肾上腺素能受体激动剂：李君b. Ca2拮抗药：硫酸镁c .钙离子通道受体阻滞剂：硝苯吡啶d .收缩子宫素相似物：前列腺素合成酶催化剂抑制剂：吲哚美辛，22， 肾上腺素能受体激动剂用法： 100mg 5% GS 500ml ivdrip 5d/min经宫缩开始调节，每1015分钟增加5d，最大剂量为35d/min，宫缩停止后持续静脉滴注12小时，逐渐减量后改为口服(10mgpoq46h ) 缺点：副作用多，明显。23、副作用：母体：心动过速、心肌耗氧增加、心肌缺血、心悸、胸闷、气喘、头疼、恶心、呕吐、血糖上升、水奈金属钍潴留、低血钾元素等，肺水肿、心力衰竭严重出现胎儿：心动过速、心律不齐、

11、心肌缺血、高胰岛素血症。 新生儿：心动过速、低血糖、低血钙元素、高胆色素血症、低血压、颅内出血、高胰岛素血症。24、注意事项：1.注意患者有无心悸、胸痛、胸痛、气喘、呼吸困难等不适主诉，密切监测生命体征、宫缩的变化。 2 .限制静脉输液量(2000ml 8版5年制教科书) 2400ml 2015指南)，防止肺水肿。 3 .患者心率120次/分钟应减少滴下数，140次/分钟出现胸痛应立即停药并发心电图监视屏。 4 .长期给药者应注意血清电解质、血糖、肝肾功能、心电图和心彩超情况的监测。 5 .禁忌症：绝对禁忌：心脏病、高血压、未特罗尔糖尿病、子痫前期、明显产前出血、肝功能异常、心动过速、重症低血

12、钾元素、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎并发症。 相对禁忌症：糖尿病、头疼、偶发心动过速。25、Ca2拮抗药：硫酸镁(级b )作用机制：高浓度Mg2和Ca2网络冲突的钙元素络离子接纳体可抑制钙元素络离子媒介信息传递(主要影响细胞球浆内Ca2浓度)，并抑制宫缩。 使用方法： 8版5年制教科书：4g (25 % mgso 416 ml )在5 % GS 100 ml ivdrip 3060 min内完成，之后维持在12g/h，总量不超过30g/日。 2015临床指南：首次接触剂量在5g(25% MgSO4 20ml )ivdrip 30min内完成，随后以2g/h 60 500 20d静滴，抑制宫缩

13、后维持46h改为1g/h，宫缩消失后持续12h。26，副作用：母体：发热、潮红、头疼、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、重症病例呼吸抑制、肺水肿、心跳停止胎儿： NST无反应类型增加、胎心率变异减少、基线下降新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。 注意事项：1.用药过程中要监测镁络离子浓度2 .注意呼吸、膝反射、尿量情况，如R16次/分，尿量17ml/h，膝反射消失后立即停药拮抗钙元素剂(10%糖酸钙10ml iv )。 3 .禁忌症：重症肌无力，肾功能衰竭，近期心肌梗死史和心肌病史。27、优点：价格低廉，具有抑制宫缩的作用。 缺点：抑制子宫收缩所需的血镁浓度接近中毒浓

14、度，易发生中毒。 (抑制子宫收缩所需的血镁浓度：1.52.5mmol/L； 中毒浓度：3mmol/L时腱反射变弱或消失，4.8mmol/L时发生肌无力，四肢肌肉柔软麻痹症，影响呼吸肌时发生呼吸衰竭而停止6mmol/L时发生严重中枢抑制，导致树木僵硬、昏迷。28、钙离子通道阻断剂：硝苯吡啶(c类)作用机制：选择性影响较慢的钙离子通道细胞球内钙元素密度降低而抑制子宫收缩。 用法： 8版5年制教科书：硝苯吡啶10mg po q68h。2015临床指南：首次在30mg po或10mg舌下含服，1次20min连续4次，90min后在1020mg/46h po或10mg/46h舌下含服，3天以下使用。29

15、、优点：抗早产作用比利特君更安全、更有效(8版5年制教科书)。 副作用：母体：血压下降，心慌。 胎儿：胎盘血流减少，胎心率降低。 注意事项：1.注意心率和血压的变化，使用硫酸镁者要慎重使用，以免血压急剧下降。 2 .禁忌症：心脏病、低血压和肾病。30、宫缩素类似物：酰基面包车作用机制：与宫缩素竞争，降低宫缩素接纳体对收缩素的子宫易感性，抑制宫缩。 优点：抗早产效果与利托君相似，副作用少，在欧洲广泛应用。 缺点：价格高(7.5mg/ml 0.9ml规格660元； 7.5mg/ml 5ml规格1800元，31，前列腺素合成酶催化剂阻化剂(非甾类化合物类消炎药):消炎痛(B/D类)的作用机制：前列腺

16、素合成酶催化剂的活性抑制前列腺素的合成和释放抑制宫缩。 使用方法： 50mg po q8hX3次，之后25mg po q6h一直持续到子宫收缩消失。 优点：廉价缺点：经胎盘循环，副作用严重.32，副作用：母体：主要消化道反应，如恶心、呕吐、上腹部不适等。 胎儿： 34周后使用，PG水平下降可使动脉导管收缩、狭窄，引起胎儿心力衰竭和肢体水肿，收缩肾血管，减少肾血流，损伤肾功能，抑制胎儿尿形成，减少羊水。 注意事项：1.密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。 2 .禁忌症：消化道溃疡、药物过敏、凝血功能损害、肝肾疾病。 在抑制子宫收缩的治疗上，三本书的观点有些不同。 例如，1.3版8年制教科书建议避免并用2种以上的子宫收缩抑制剂，48小时后不应使子宫收缩抑制剂持续。 2015妇产科临床指南及8版5年制教科书未提及并用药禁忌及使用时间的限制。 2.3版8年制教科书未将硫酸镁纳入宫缩抑制剂，作为胎儿中枢神经保护剂，推荐早产32周。 8版5年制教科书和2015妇产科临床指南将硫酸镁纳入了子宫收缩抑制剂，而不同的是8版5年制教科书将肾上腺素能受体激动剂放在第一位，硫酸镁放在第二位的2015妇产科