精神分裂症诊断临床评估及药物治疗医学PPT

1、.,1,精神分裂症的诊断、临床评估及药物治疗,.,2,一组病因未明的精神病；多起病于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性发作），病程多迁延；常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调，可伴有认知功能损害，一般无意识障碍。,精神分裂症的定义,.,3,全球终生患病率约3.88.4 全国1982年、1993年调查结果终生患病率 5.696.55； 浙江省（2001）和河北省（2004）调查时点患病率分别为3.0 ，5.46； 川南年发病率最高达0.35。,精神分裂症的患病率,.,4,发病特点,城市高于农村 女性高于男性 与家庭经济水平呈负相关 发病率有逐年增加趋势,.,5,5

2、0%左右的患者在20-30岁起病 国内调查80%左右在16-35岁 偏执型起病约32-35岁；单纯型平均22岁 2/3慢性或亚急性起病 少数患者急性起病,发病年龄与起病方式,.,6,遗传因素在发病中起重要作用 一级亲属同患危险率约为4%14%，是一般人群的10倍 双亲均患精神分裂症，子女患病危险率40%以上 二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍 国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高4-6倍,病因假说1-遗传因素,.,7,多巴胺（DA）功能亢进假说 绝大多数抗精神病药物是D2受体阻滞剂 D1受体可能与阴性症状有关 谷氨酸功能低下假说 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说,病因假说2-神经生

3、化病理假说,.,8,环境中的生物学因素 母孕期病毒感染/孕期和围产期合并症 环境中的社会心理因素 低经济收入、早年生活应激、家庭 人格发展,病因假说3-环境因素,.,9,功能性疾病与器质性疾病之说 侧脑室扩大且与治疗无关 部分与遗传有关 海马、额叶皮层、扣带回、内嗅脑皮层等部位有细胞结构的紊乱 推测是脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍,病因假说4-大脑病理与神经发育异常假说,.,10,临床表现,复杂多样，不同类型、不同阶段临床表现差异很大，但都具有特征性的思维、情感、行为的不协调和脱离现实环境的特点。 可分为： （一）思维障碍 （二）情感障碍 （三）意志障碍 （四）其他常见症状,.,11,思维

4、障碍,思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具特征性的障碍 如：思维松弛（也叫思维散漫），思维破裂，思维中断，思维云集（也称强制性思维），象征性思维，语词新作，逻辑倒错性思维，诡辩性思维,.,12,思维障碍,思维内容障碍：妄想是思维内容障碍中最常见、最重要的一种症状 包括：关系妄想、被害妄想、物理影响妄想、特殊释义妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、被盗妄想、内心被揭露感、钟情妄想、变兽妄想等。,.,13,情感障碍,情感淡漠，情感反应与思维内容以及外界刺激不配合是精神分裂症的重要特征，早期涉及到的是一些细腻的情感，以后随着病情的发展，情感体验日益贫乏，甚至是情感淡漠，但可能对

5、一些小事件产生爆发性情感反应。 一少部分患者可出现情感倒错。,.,14,意志行为障碍,活动减少，缺乏主动性，行为被动，退缩。 意向倒错：伤害自己的身体等。 顽固拒绝一切。 固定体位。,.,15,上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使得病人精神活动与现实环境脱离，行为孤僻离群，加之病人不愿意暴露自己的病态想法，整体沉醉在自己的病态体验中，自得其乐，周围人无法了解其内心喜怒哀乐，称之为内向性。,.,16,其他常见症状,（一）幻觉和感知综合障碍： 如幻听、幻视、嗅幻觉、味幻觉、 内脏 性 幻觉、思维鸣响（思维化声）。 （二）紧张综合症：不言、不语、不吃、不喝、不动、不拉。,.,17,临床类型,单纯型

6、：占1-4%，青少年起病，幻觉妄想不明显，预后差。 青春型：占8-26%，病情发展较快，虽可自行缓解，但不久易复发。 紧张型：6.9-16%，包括紧张性兴奋和紧张性木僵。 偏执型：又称妄想型，占一半以上，治疗效果相对可。 其他类型：各型部分症状存在，称未分化型。,.,18,.,19,发病、病程和预后,多在青壮年发病，约一半在20-30岁发病。 病程分间断发作和持续两类，部分患者一次发作缓解后终身不再发作，持续病程多呈迁延性，其中部分病人逐渐走向衰退。 预后：一般起病急、有明显诱因、病前性格无明显缺陷，无家族遗传史预后较好。,.,20,诊断标准（CCMD-3),症状标准：至少下列中的两项，并非继

7、发于意识障碍、智 能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另有规定： （1）反复出现言语性幻听； （2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏； （3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维； （4）被动、被控制，或被洞悉体验； （5）原发性妄想或其他荒谬的妄想； （6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； （7）情感倒错，或明显的情感淡漠； （8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。 （9）明显的意志减退或缺乏。,.,21,诊断标准（CCMD-3）,严重标准：自知力缺失，并伴有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 病程标准：符合症状标准和严重标准至少1个月以上，单纯型

8、病程至少2年。 排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非精神活性物质所致的精神障碍。,.,22,鉴别诊断,神经衰弱，脑力疲劳与脑力兴奋相交替，自知力完整； 强迫性神经症：有摆脱强迫状态的强烈愿望，有深刻的痛苦体验； 抑郁症：“三无”，“三自”，“三低”； 躁狂症：“三高”； 创伤后应急障碍：有异乎寻常的精神创伤史； 偏执性精神障碍：是一组疾病的总称，以系统的妄想为突出表现，且妄想内容固定，无精神衰退，智能保持良好； 器质性精神障碍。,.,23,各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则 典型与非典型抗精神病药物的作用机制、适应症、不良反应 换药的有关问题 药物治疗的规范化程序,精神分裂症的治

9、疗,.,24,1）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后 2）为恢复社会功能、回归社会作准备 3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生 4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症，恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等,治疗目标1急性期治疗,.,25,急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极强化性药物治疗以缓解症状； 扩大基本痊愈患者的比例； 疗程至少46周； 按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院门诊社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和严重自杀自伤行为，应通过监护人同意紧

10、急收住院治疗； 进行家庭教育和对患者进行心理治疗,治疗策略1急性期,.,26,1）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效 2）促进恢复社会功能，回归社会 3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀 4）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应（如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常，心肝肾功能损害等）,治疗目标2恢复期（维持）治疗,.,27, 仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月 可继续住院结合试出院以适应社区生活；或门诊定期随访治疗；或社区治疗 同时配合家庭教育和对患者的心理治疗,治疗策略2恢复期（巩固期）,.,28,1）预防病

11、情恶化或复发；进一步缓解症状 2）提高药物维持治疗的依从性 3）恢复社会功能，回归社会 4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激,治疗目标3维持期（康复期）治疗,.,29,根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量 疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药 疗程视患者个体情况而定，一般25年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗 加强对患者及家属的心理治疗，保证治疗依从性,治疗策略3维持期（康复期）,.,30,慢性患者病程多迁延、常残留阳性症状及情感症状包括抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床表现。治疗策略： 进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法

12、加强随访，以随时掌握病情变化，调整治疗 治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。 坚持进行家庭教育,治疗策略4慢性患者,.,31,定义：过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。 形成因素：患者因素、疾病本身（如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生因素,治疗策略5难治患者,.,32,治疗策略： 重点审查治疗依从性，消除影响因素 重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药

13、物血浆浓度 重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。疗程一般不少于25年,治疗策略5难治患者,.,33,一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化 经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用 逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗 密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗,用药原则,.,34,典型抗精神病药物,氯丙嗪 奋乃静 氟哌定醇 舒必利 泰尔登,.,35,急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍 其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍 如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉/妄想/行为障碍 某

14、些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍 边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等 长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者,典型抗精神病药的治疗适应症,.,36,氯丙嗪 低效价D2受体拮抗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂量为300600mg/d。常用剂量为400mg/d，明显的抗精神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。 奋乃静 高效价D2受体拮抗剂，临床有效剂量为2060mg/d，锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小剂量具有抗焦虑作用,常用的典型

15、抗精神病药的特点,.,37,氟哌啶醇（Haloperidol） 1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好 有效治疗剂量为620mg/d，维持治疗量以26mg/d为宜,常用的典型抗精神病药的特点,.,38,舒必利 主要作用于边缘DA系统，对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于1000mg/d 低剂量200600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；静脉滴注舒必利200600mg/d，连续12周，有较好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁症

16、状的精神分裂症可选用,常用的典型抗精神病药的特点,.,39,长效典型抗精神病药物,常用的长效剂有 哌普噻嗪棕榈酸酯50200mg/m（肌注） 氟奋乃静癸酸酯12.550mg/23w（肌注） 氟哌啶醇癸酸酯50100mg/2w（肌注） 五氟利多2080mg/w（口服） 长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者,.,40,对部分难治性患者有效； 作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情感症状；总体上改善社会功能。 EPS，TD少； 对泌乳素水平的影响较小； 治疗适应症扩大 躁

17、狂发作 抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁 痴呆相关精神和行为障碍； 躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。,非典型抗精神病药临床特点,.,41,上市药物,氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平 齐拉西酮 阿立哌唑,.,42,对精神分裂症多维症状的广谱疗效。 难治性精神分裂症患者; 高自杀风险的精神分裂症患者、分裂情感障碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。 TD患者、EPS反应阈值低的患者。,氯氮平治疗适应症,.,43,急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效； 难治性精神分裂症，改善神经认知和运动性迟滞 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； 锥

18、体外系不良反应阈值比较低的患者； 器质性精神病 其它疾病：治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作,利培酮的适应证,.,44,急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效； 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； 催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者； 难治性精神分裂症； 器质性精神病； 其它疾病：治疗双相情感障碍。,奥氮平的适应证,.,45,喹硫平的治疗适应症,急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效； 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； 催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低

19、及严重迟发性运动障碍的患者； 其他功能性和器质性精神病； 其它疾病：急性期和长期维持治疗双相情感障碍。,.,46,齐拉西酮治疗适应症,急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，有显著疗效（阳性、阴性症状以及情感症状）； 疗效有剂量依赖性； 建议治疗剂量40-160mg/日；每日两次，与食物同服； 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； 一项研究报告治疗Tourettes综合征； 其他试验正在进行中。其药理特点提示治疗伴精神病性症状的情感障碍、酒依赖和焦虑障碍可能有效。,.,47,药物副作用,抗精神科药物无成瘾性，无致癌性，可长期服用，虽可引起嗜睡，思维和行为迟缓，但不影响智力； 其副作

20、用分为常见和罕见副作用两种，其中以急性黄疸，粒细胞缺乏症，癫痫样发作，剥脱性皮炎，肝功损害和低血压休克最为严重，应引起高度注意和重视。,.,48,（一）精神方面副作用,过度镇静：治疗量约半数以上病员会出现无力，嗜睡反应，可慢慢耐受，过度镇静多与剂量和个体反应有关； 药源性精神副作用：部分抗精神病药本身也可引起： 精神运动性兴奋：多为一过性； 意识障碍：发生率约1-3%，多为用药早期，快速增减药，老年人及联合用药； 药源性抑郁：氟哌定醇氯丙嗪奋乃静； 紧张综合征：所有药物均可引起，以高效价较多，主要表现为木僵，违拗，多与剂量偏大有关，应减药或停药，也可用安坦对症处理。,.,49,（二）神经系统副

21、作用,惊厥：以氯丙嗪、氯氮平多见，常发生于有癫痫史和脑器质性疾病的患者； 椎体外系反应： 药源性帕金森综合征：A 运动不能；B肌肉强劲；C震颤；D植物神经功能紊乱； 静坐不能； 急性肌张力障碍； 迟发性运动障碍；多发生在用药一年以后； 兔唇综合征。,.,50,（二）神经系统副作用,植物神经系统：因其具有中枢及外周抗胆碱、抗肾上腺素作用，可表现出交感及副交感症状互为交错的临床表现，如心动过速、过缓，口干、流延，腹泻、便秘，缩瞳与扩瞳，视物模糊及性功能障碍等；多在治疗之初发生，可逐渐耐受。,.,51,（三）代谢和内分泌系统的副作用,体重增加或肥胖，血管神经性水肿，血糖升高； 女性病人排卵及月经周期

22、改变，经期延长或闭经，也可引起溢乳和性欲改变，男性性功能减退等； 影响生长激素的分泌。,.,52,（四）肝脏的副作用,氯丙嗪等抗精神科药物可引起无黄疸性肝功能障碍，极少数可引起胆汁淤积性黄疸，黄疸出现前多有恶心、呕吐、腹胀、厌食等前驱症状，可伴有碱性磷酸酶增高、ALT增高等； 一旦出现黄疸，应立即停药，保肝治疗。,.,53,（五）造血系统的副作用,几乎所以抗精神病药物对白细胞都有一定的抑制，但仅有极少数出现粒细胞缺乏症； 一旦发生，应立即停药，使用升白能之类升高白血胞的药物，并使用大剂量的抗生素预防感染。,.,54,（六）心血管系统副作用,体位性低血压较常见，发生率约为4%，多发生于年老体弱，

23、基础血压较低者多见，严重者可出现休克血压，需置病人头低足高位平卧，静滴间羟氨升压，禁用多巴胺升压。 心动过速，T波改变，ST段下移，QT间期延长等。,.,55,（七）呼吸系统副作用,中毒剂量的氯丙嗪可引起呼吸抑制，如合并呼吸道疾病，更易引起休克或昏迷。,.,56,（八）抗胆碱能副作用,部分病人出现口干，舌燥，鼻塞等症状，一般不需特殊处理，便秘及排尿困难并不少见，严重者可出现急性尿潴留，麻痹性肠梗阻，青光眼加剧等抗胆碱能危象。,.,57,（九）其它少见副作用,撤药反应：如氯氮平在慢性精神分裂症患者治疗期间突然停药，可出现胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍