胸痛的临床讨论ppt课件

1、.,1,回归基础，思考临床,.,2,病史摘要,患者男性，73岁，教师。 主诉：反复胸痛4年余，加重2小时。,.,3,患者于近4年始在活动后出现心前区闷痛，持续几分钟至十几分钟，休息及服用丹参滴丸后缓解，每月发作一至两次，未行正规治疗。2小时前于冲凉后再发胸痛，程度较前加重，伴右下颌及后背部痛，休息及服丹参滴丸后不能缓解，遂来我院急诊，发现BP100/59mmHg，HR 48次/分，心电图示“窦性心动过缓”，予以阿托品，心率无增加。,现病史,.,4,有高血压病8年，血压最高达160/100mmHg,一直服用尼群地平，平时血压波动在140/90mmHg 有吸烟史近30年，每日20-30支 否认糖尿

2、病史,既往史,.,5,T 36.5 , P 49次/分, R 18 次/分, BP 98/60mmHg 颈静脉无充盈。 两肺闻及散在少量干湿罗音。 心界向左下扩大，心尖搏动呈抬举性，位于第六肋间左腋前线，向左下移位，HR 49次/分，律齐，主动脉瓣区闻及3/6级吹风样舒张期杂音。 腹微隆，软无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（）。 双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧上臂血压对称，为98/60mmHg，双侧踝部血压为110/70mmHg,体格检查,.,6,辅助检查（ECG),.,7,辅助检查,心肌酶 胸痛2h CK-MB、cTnI、肌红蛋白均正常,.,8,Q1、初步诊断,.,9,Q2、有助于诊断

3、的床边主要辅助检查有哪些？,.,10,床边的主要辅助检查,心电图的动态变化 心肌酶谱的动态变化 BNP D-二聚体 血、尿淀粉酶 常规生化检查 X线胸片 心脏超声多普勒 肝胆脾胰超声,.,11,Q3:解读ECG结果,.,12,Q3：心电图结果,窦性心动过缓（54次/分 ） 导联病理性Q波 和aVL导联T波低平倒置 V5、V6 T波低平,.,13,Q4:解读胸片,.,14,Q4胸片检查结果,心影增大，心胸比65% 心影呈靴形 主动脉弓扭曲 肺纹理稍粗,.,15,其他检查结果,ECG: 无动态变化 心肌酶：CK-MB、cTnI、肌红蛋白无明显动态变化 心脏超声：主动脉（38mm），室间隔（17mm

4、），左房（34mm），主动脉瓣关闭不全（中度），左心室（58mm），LVEF：45%，左室舒张功能减退，心包少量积液 肝、胆囊、脾、胰腺：未见异常,.,16,Glu 4.49 mmol/L ，TC 5.6 mmol/L , TG 2.8 mmol/L HDL-C 1.43 mmol/L, LDL-C 2.57 mmol/L 肝功能和尿常规正常 肾功能：Cr:121mmol/L 血常规: 104g/L, 余正常,实验室指标,.,17,Q5：目前处理原则？,.,18,Q5：目前处理原则？,监护生命体征维持生命体征稳定绝对卧床，强效止痛进一步检查：胸部CT/冠状动脉CTA,.,19,Q6：解读CT结

5、果,.,20,Q6：解读CT结果,.,21,（1）主动脉夹层（DeBakey I型）：主动脉全程及头臂干、右颈总动脉、右锁骨下动脉、左颈总动脉及左肾动脉、腹腔干、双侧髂总动脉广泛受累， （2）主动脉型心，少量心包积液（或积血） （3）双肺炎症，双侧胸膜增厚、粘连并少量胸水,Q6：胸部CT结果,.,22,诊 断,1. 急性主动脉夹层（DeBakey I型） 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛，左室增大，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过缓，心功能级 3. 高血压病（2级，极高危） 肾功能不全(氮质血症期） 4. 混合型高脂血症 5. 双侧肺炎,.,23,Q7、急性胸痛应考虑哪些疾病？即急性

6、胸痛的鉴别诊断（请列出至少10个疾病名称）,.,24,胸壁：肋间神经炎 胸膜及肺：气胸、胸膜炎、肺动脉栓塞 食管源性胸痛：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流性疾病 心血管：冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉窦瘤破裂 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症,急性胸痛病因,.,25,Q8、主动脉夹层的分型？,.,26,Q9、主动脉夹层的分型,DeBakey分型： 型： 型 型 Stanford分型： A型： B型：,.,27,Q10. 主动脉夹层的病因和诱因？,.,28,病因： 大多数基本病因不清 遗传和代谢异常导致主动脉中层囊样退行性变 结缔组织病 诱因： 高血压 动脉粥样硬化 增龄,Q10. 主动脉夹层的病因和诱因,.,29,Q11、你认为最适合该病人的治疗方案是什么？,.,30,急性期初步处理 (1) 监护：包括心电图、血压、中心静脉 压、呼吸、尿量、神志状态、外周脉搏强度变化的检测 （2）绝对卧床，强效镇静止痛 (2) 药物控制血压和心率: SBP在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分。若无禁忌，一般首选硝普钠联合B阻滞剂，降低血压、心肌收缩和减缓左室