重症哮喘的诊断及治疗PPT课件

1、. 1、重症哮喘的诊断与治疗、2、支气管哮喘：世界性的严重健康问题、支气管哮喘：严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全世界约有3亿哮喘患者。 我国有2900万哮喘患者，临床感染率达到2.1%，近10年来，许多国家和地区哮喘的发病率和死亡率都呈上升趋势。3、哮喘的定义、哮喘是多种细胞球和细胞组分干预的慢性气道炎症性疾病慢性炎症可引起气道高反应性，夜间和清晨经常发生的发作性哮喘、气喘、胸闷和咳嗽这些个的症状通常与患者的广泛易变化的气流阻塞相关，该气流阻塞往往自我缓解或治疗后缓解(4)、4、症状、肺功能故障、气道高反应性气道阻塞、气道炎症(粘液血浆渗出分泌细胞浮肿)、引起慢性气道炎症的危险因素、哮喘发

2、病金字塔夜间症状最少(不太)。包括哮喘发作在内，是没有急救就诊所需的最小量的(或者不使用) 2激动剂活动不受限制，包括部分运动PEF (高峰呼气流速)昼夜波动率为20%正常或接近正常的PEF (高峰呼气流速)最少(或不正常)的药物不良反应. 7、哮喘的分期与分级、慢性持续期急性发作期轻度、中度、重度、重症发作缓解期.8、急性发作期、气喘9、急性发作期、间歇状态-间歇症状=每周一次、每天一次中度持续-每天有症状，影响活动和睡眠重度持续-症状持续、频繁发作、10，重症哮喘患者吸入糖皮质激素(=1000ug/d )， 长期接受接纳体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状可持续存在或持续恶化，或哮喘呈爆发

3、性发作，哮喘发作后短时间进入重症状态，临床上常称为难治、难治性急性重症哮喘，这类哮喘患者会迅速发展为呼吸衰竭，引发一系列并发症在发病机制中，支气管黏膜水肿和黏液栓塞比支气管痉挛更重要.13、重症哮喘类型、重度持续哮喘重度、重症发作急性窒息性哮喘、14、重度持续哮喘、症状持续、夜间频繁发作频繁使用短效2激动剂日常生活严重限制一般疗效不良持续气流限制和/或血液气体异常频繁恶化或全身荷尔蒙激素频繁救治FEV1、pee重度、重症哮喘急性发作， 哮喘表现为突然地发作，哮喘发作后短时间进入重症状态，临床处理困难，对难治性急性重症哮喘急性气道阻塞和/或气血异常使用过短效果2激动剂，全身需要给予糖皮质激素，需

4、要救治. 使用呼吸机感染糖皮质激素不当的水、电解质紊乱和酸中毒精神因子阿斯匹林或其他非甾类化合物类抗炎药物。 严重的并发症，18，病理大姨妈反应历程，重症哮喘气体交换，血流动力学有明显异常，气道阻力明显上升。 重症哮喘的组织学特征是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠分泌物广泛堵塞气道。 也引起了肺泡换气血流比例的失调。 重症哮喘患者常见中度低氧血症，这种低氧血症容易被高产水量的氧治疗纠正。、19、重症哮喘临床表现，重症哮喘患者多为喘鸣、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，30次/分。 患者勉强端坐呼吸，不能平卧，不能说话，有大汗淋漓、焦虑、表情痛苦和恐惧。 病情严重的患者有时意识障碍甚至昏迷不醒。20、重

5、症哮喘临床表现为：患者面色苍白，口唇噻菌灵，有明显的三凹症。 呼吸运动多与辅助呼吸肌有关，有时呼吸运动会呈现不符点运动。 呼气时间明显延长，呼气期双肺充满喘鸣音，重症哮喘患者呼吸音或喘鸣音明显降低或消失，表现为所谓“安静胸”。21、哮喘严重程度评价、气道阻塞程度检查需动态观察呼气峰流速(PEFR )。 有学者认为，在急诊室，哮喘患者就诊时有PEFR30%的预测值，而且治疗1小时后有PEFR40%的预测值，就需要继续用急诊室治疗或住院治疗，急救哮喘患者至少每小时测定一次PEFR，对云同步应该仔细观察患者的临床进展。22、哮喘严重程度评估、动脉血瓦斯气体分析常规实验室检查痰液检查见大量嗜酸粒细胞，

6、若怀疑变态反应性支气管肺曲霉菌病，必须查清痰液中是否存在菌丝。 胸部线检查显示肺部过度膨胀。 心电图检查、23、重症哮喘治疗、重症哮喘紧急处理、严格监测，并早期判断有无呼吸衰竭发生。 哮喘持续状态的治疗强调个体化。 消除病因和诱因.24，重症哮喘治疗，氧疗支气管扩张剂糖皮质激素纠正水，酸碱平衡和电解质失调控制感染机械通气营养疗法镇静剂应用和精神安慰防治并发症.25，支气管扩张剂以高剂量、高频雾化吸入速效2激动剂优先。 高用量：沙丁胺醇(全乐宁)每次0.15mg/kg(0.5 %雾化溶液0.03ml/kg )，最大量5mg/次。 丁喘宁0.3mg/kg (0.25 %雾化溶液0.1ml/kg )

7、，最大量10mg/次。 高频率：重症发作每20min，还可持续雾化吸入(0.5mg/kg/h )。26、支气管扩张剂、定量气溶胶传播(MDI )储存罐：轻度发作：沙丁胺醇气溶胶传播0.2-0.4mg/次、q48 h、重症发作： 0.1mg (1Puff )/kg、28、支气管扩张剂、茶碱类常用药物是氨茶碱，最好方法是根据个体化量和血中氨茶碱浓度化学基确定氨茶碱的应用量和速度。 最佳浓度被认为是麦克计程仪拉姆毫升，低于这个的话药效差，比这个高的量容易引起毒性反应。29、支气管扩张剂、24小时内未使用茶碱类药物患者氨茶碱负荷量为5-6mg/kg静注20-30分钟，然后维持0.6mg/(kg.h )

8、静滴。 成年人每天的氨茶碱总量通常在1.5g以下。30、支气管扩张剂、抗胆碱类药物可吸入异丙基阿托品气溶胶传播，但必须吸入2激动剂和云同步，每2小时可重复使用。31、糖皮质激素治疗哮喘的作用机制，主要作用机制多环节炎症抑制阻碍花生四烯酸油脂代谢的白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸细胞趋化和活性化抑制细胞因子合成减少微血管渗漏增加胞质膜上2接纳体的合成。32、糖皮质激素治疗哮喘的作用机制，支气管哮喘为呼吸道慢性炎症性疾病。 减少妨碍花生四烯酸油脂代谢的白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸细胞趋化和活性化抑制细胞因子的合成减少微血管渗漏增加胞质膜上的两个接纳体的合成。 荷尔蒙激素治疗哮喘，正常人，哮喘，33

9、，静脉用药，适应证：重症急性哮喘发作重症哮喘。 治疗原则：尽快使用全身荷尔蒙激素，给予吸氧、速效性2接纳体激动剂、氨茶碱，根据需要机械通气等。静脉给药哮喘，常用荷尔蒙激素量和方法：甲基泼尼松龙琥珀酸钠金属钍： 40mg/次，静滴，开始48内每8 h 1次，(80160mg/d)2天。 有效后荷尔蒙激素减量50%3天，口服甲基泼尼松龙8mg bid5天。 总疗程约为7-14天。 转移到吸入激素型。 或者，可氢化松琥珀金属钍： 100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次(400600mg/d )，有效后减量。 总疗程是7-14天。 逐渐改变泼尼松龙或吸入激素形。 地塞米松磷酸那金属钍

10、注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用和短期使用。35、静脉给药哮喘，停止全身荷尔蒙激素：无荷尔蒙激素依赖倾向者，控制特罗尔哮喘症状后短期(35天)内可停止吸入荷尔蒙激素有荷尔蒙激素依赖倾向者延长给药时间，控制哮喘症状改为口服给药，逐渐减少激素使用量，转为吸入激素、36、水、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正，补液：哮喘时呼吸过度、发热、出汗及摄入量不足等原因，水分丧失过多，引起血液容量不足及呼吸道分泌物粘稠，痰难以排出。 因此，必须立即纠正脱水，如果不能经口摄取，就可以从静脉通路给予补充。 输液量为0200毫升/小时，有心力衰竭可减少补液量。37、酸碱平衡和电解质紊乱的纠正，以及碳封存引起呼吸性酸中毒

11、、低氧血症、乳酸生成的增加会引起代谢性酸中毒。 因此，虽然可以适当地应用碳酸水像素纳米金属钍，但是应该避免种子文件背光性通气量的减少，从而使碳封存恶化。 由于酸中毒，钾元素从细胞球内移动，血钾元素上升，但应用2激动剂和荷尔蒙激素后，加上钾元素排出量多、吃饭少等因素，没有发生高血钾元素。 但使用碳酸水大头针和机械通气后，血中钾元素明显降低，出现碱中毒和心率紊乱。 因此，必须注意监测电解质的变化，及时补充钾元素。38、特罗尔感染，根据感染情况选择相应的抗生素，注意厌氧菌和双重感染。39、机械通气、机械通气原则对重症哮喘患者进行机械通气的目的：对已呼吸衰竭或处于边缘状态的哮喘患者，降低其呼吸功能改善

12、患者的通气和气体交换清除气道内分泌物。40、重症型哮喘机械通气适应症，绝对适应症1 .心率和呼吸停止2 .意识障碍或明显损伤3 .呼吸浅慢，伴有不规则和/或呼吸中枢受到抑制的征兆4 .心率呼吸停止的征兆发生。41、重症哮喘机械通气适应证、相对适应证1 .尽管积极治疗，PaCO2仍继续升高，并伴有进行性呼吸中毒(如持续降低为pH7.207.25 )； 2 .伴有重度代谢性酸中毒3 .伴有严重呼吸问题(顽固性低氧血症等)4.心肌重度缺血5 .心律不齐(心动过缓，快速性心律不齐)。42、危重型哮喘机械通气适应证，参考指标不能说，尽管呼吸困难，肺部听诊为静胸呼吸交替脉，奇脉脉压差大于2kPa(15mm

13、Hg )呼吸频率40次/分，伴有大汗淋漓。 严重的呼吸肌疲劳或衰竭。 过去因哮喘严重发作，有气管插管机械通气者。43、掌握卷扬机的时间节点，重症哮喘病情严重不稳定，经常危及生命。 经氧气治疗、糖皮质激素、双接纳体激动剂等药物治疗病情持续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。 早期建设人工气道给予机械通气，能迅速纠正低氧血症，调整二氧化碳水平，减少呼吸工作，减少耗氧量，给呼吸肌带来一盏茶休息和恢复，吸出大量痰液，防止窒息。44、哮喘机械通气的基本原则是，在保证SaO290%的基础上，减少分通气量，延长呼气时间，避免肺过度膨胀。45、哮喘机械通气的通气模式均为同期间缺指令通气和呼气终止正压开始选择，

14、是目前急诊治疗重症哮喘时通常使用的通气方式。由于重症哮喘时呼吸道形成严重痉挛和广泛痰联系，如有定容正常通气易发生气压损伤的报道，40%重症哮喘的“正常机械通气”可引起气压损伤。46、拔气管内导管的操作顺序、1 .一般上午预定拔导管2 .向患者说明拔管顺序和拔管后的注意事项3 .抬起头部，与躯干成4090角4 .检查临床基础状况(物理体征和血液瓦斯气体等)5.床旁边随时可以使用一盏茶备有湿润的氧气源6 .备有随时可再插管的各种器具7 .通过气道充分吸入，吸入球囊上的口咽分泌物47 .拔出气管内导管的操作步骤8 .插管时间3天，拔管前0 .51小时，地塞米松25mg 9.完全放松球囊， 吸取气管内分泌物，拔除气管内导管10 .鼓励咳嗽和痰强咳，必要时予以吸取11 .检查重要体征和血气，仔细观察