神经系统病情观察及护理PPT课件

1、. 1、神经系统的病情观察和护理.2、1意识状态2瞳孔3呼吸4血压5颅内压6体温7体位8肢体运动和椎体束征9失语10专业管道护理.3、意识状态、意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，是颅脑损伤患者最容易出现的变化之一护士应知道有无意识障碍的意识障碍程度意识障碍的、4、意识状态、意识障碍程度的分类各家之所以不完全统一，主要是通过给予语言和各种刺激，观察患者的反应情况来判断。 叫它的名字，挥动肩膀，压迫眼窝上的切口，针刺皮肤，与之对话，指示执行有目的的动作等。5、意识状态1、觉醒、昏迷、昏迷、昏迷5个状态(1)困倦是程度最浅的意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予轻度刺激就会被唤醒，觉醒

2、后的意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力差，6、意识模糊是患者的意识对外界刺激不能明确认识的空间和时间方向性的障碍理解力，对判断能力迟钝，错误记忆模糊，记忆力差的现实环境印象模糊，思维不连贯，思维活动迟钝等。 一般来说，当患者存在时间和地点方向性障碍时，称为意识模糊。7、意识状态1、(2)昏迷：意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对强烈刺激有反应。 不易醒，醒来时醒来，但表情缺乏，只能对重复的问题做简单的回答，回答时容易混淆，经常回答问题，存在各种各样的反射活动。8、意识状态1、(3)失去意识不清意识活动，无法感知外界的各种刺激和自我内部需求。 有无有意识的活动，是无法唤醒任何刺激的。 根据

3、刺激反应及反射活动等，可分为浅、深昏迷状态：随意活动消失，对皮肉之苦刺激作出反应，存在各种大姨妈反射(吞咽、咳嗽、眼角膜反射、瞳孔对光反应等)，体温、脉搏、呼吸无明显变化，可伴有谵妄或躁动。9、意识状态1、深度昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激无反应，各种大姨妈反射消失，有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、脑强直等。 10、由意识状态、昏迷状态转为烦躁，如痛骂、睁眼、肢体活动等，症状由好转的躁动不安转为昏迷状态，对周围反应迟钝，强刺激可苏醒，症状加重。 留心到中间苏醒期。 特别是注意，11，瞳孔、瞳孔的变化提示脑损伤的情况。 正常瞳孔等圆大，自然光下直径约25mm，对光反应敏感。

4、 小于2 mm时缩小，超过5mm时扩大瞳孔对光反射有直接和间接反射，可分为正常、迟钝和消失。12、瞳孔、伤后瞳孔扩大是颅内血肿的表现：双侧瞳孔大小改变，不均匀圆，对光反应差，脑干损伤多伤后一侧瞳孔进行性扩大，对侧肢体麻痹症，提示意识障碍、脑压迫或脑疝双侧瞳孔散大，光反应消失，对眼乌珠固定深度昏迷双侧瞳孔缩小，光反应消失，提示脑干病变或麻醉未苏醒，13、瞳孔、神经外科最常见的是小脑幕疝：早期患侧瞳孔暂时缩小，光反射迟钝，继而瞳孔扩大，光反射消失，晚期双侧瞳孔扩大，早期瞳孔缩小阶段比较动眼神经受损，患者瞳孔散大，直接和间接反射均消失，云同步合并相应的眼肌麻痹症，患者上睑下垂、眼乌珠外斜、内向、朝上

5、、朝下的活动受到限制。、15、瞳孔、双侧瞳孔不等大、脑疝、16、瞳孔、瞳孔评价要点：评价时在自然光下观察瞳孔大小，形状评价瞳孔的直接光反应和间接光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征判断.17、呼吸、频率成人16-20次，大于24次，小于10次。 皮肉之苦、发热、缺氧等会加快，而颅内压增高的初期会减慢。 节律：酸中毒时深呼吸、休克、昏睡、脑疝早期浅慢呼吸、呼吸暂停(间歇)是呼吸停止的前兆。 宽度：神经中枢兴奋或烦躁时增大，缺氧时浅，呼吸困难时三凹。 方式：呼吸困难时频率、节律、宽度变化，可表现为噻菌灵、鼻翼煽动、肋间凹陷，呼吸浅陡峭。18、呼吸、脑疝中期呼吸深而慢的晚期潮式或叹息样呼

6、吸。 潮式呼吸的特点是呼吸逐渐减弱，停止和呼吸逐渐增强。 多见于中枢神经疾病、脑循环损伤、中毒等患者。19、有呼吸、枕骨折的患者因突然地呼吸迟缓或停止，枕大孔疝气危险患者呼吸困难时，用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花运动，数1分钟。 特殊注意，20，提示血压，伤后血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸慢深，颅内压增高，颅内血肿或脑疝早期应警惕。 血压下降，脉搏加快，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。21、颅内压、颅内压(ICP )即颅内内含物发生于颅腔壁的压力正常颅内压成年80-200mmH2O儿童： 50-100mmH2O颅内压组成：脑组织、脑脊液、脑血流颅内压的主要缓冲力为脑脊液和脑即脑脊

7、髓液(400-500ML日) 如果颅内容量超过颅腔容量的8%-10%，则颅内压增高，22，颅内压增高， 颅内压增高要素脑体积增加：脑组织浮肿是最常见的原因颅内血流增加：气道阻塞或呼吸中枢不全引起二氧化碳蓄积和碳酸高脑血管扩张的脑脊液增加：脑脊液生成增加(肿瘤引起)脑脊液回流抑制脑脊液吸收障碍颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脑脓肿， 23、颅内压增多、脑压增高三联征：头疼、呕吐、视神经乳头水肿、呼吸深度慢、心率收缩增高、血压增大瞳孔低头盖压综合征、低头盖压综合征是由于多种原因引起的侧卧位腰部蛛网膜下腔脑脊液压在(60mmH2O )以下以体位性头疼为特征的临床综合征。 低颅压综合征一般会因脑体积的减少

8、、脑脊液的减少或脑内血液量的减少而导致颅内总体积减少颅内压下降，引起一系列临床表现.25、低颅压综合征、颅内低压发病非常急剧，青壮年男性多于女性，其临床特征为头疼剧烈， 呈全头疼或枕额颞持续性胀痛，站立及活动时头疼加剧，平卧或低脚高位时头疼减轻或消失较多。 恶心、呕吐、耳鸣、怕光、头晕、脚丫子等不稳定，少数伴一时晕厥发作、精神干扰、抽搐、心悸、出汗，站立时头疼的加重可能与脑脊液压力下降本身及站立时脑储备面疼痛敏感结构的移位有关。26、低头颅压综合征、低头颅压综合征也能引起突然地发病，表现为头疼、呕吐、颈强直及畏光等症状和体征，尤其是腰穿脑脊液压为零时容易误认为穿刺不成功，反复穿刺造成出血误诊。

9、特别是蛛网膜下腔出血和鉴别蛛网膜下腔出血的发病更是突然地，病前有诱因，头疼与体位的关系不明确，常伴有意识障碍，有时伴有颅神经麻痹症，特别是动眼经麻痹症，在检眼镜检查由于玻璃体下腔出血，脑脊液压高的均匀性脑脊液放置而使红细胞沉淀后脑脊液呈草黄色。 低颅压综合征、低颅压综合征、(1)体积减少脱水或恶性状态：此时颅内低压由以下三个因素形成：脑实质水分丧失、脑体积缩小脑脊液生成减少的血液浓缩、血液渗透压增加从而增加脑脊液吸收。 低颅压综合征，(2)脑脊液减少1 .脑脊液渗漏：腰穿后脑脊液针孔连续渗漏，局部脉络丛血管自反性痉挛和脑脊液导致下丘脑中枢紊乱，从而导致低颅压2 .脑外伤或脑术后：手术或外伤导致

10、脑循环量减少和局部脉络膜血管反射性痉挛导致颅内，此外， 由于颅脑外伤引起脉络丛绒毛基质出血，在绒毛基质纤维化阶段出现颅内低压，所以颅脑外伤后低头盖压综合征多为颅脑外伤后期的主要症状之一。29、低头盖压综合征，3 .感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎：患者的脑室脉络丛绒毛基质纤维化，脉络丛上层萎缩到绒毛基质中，胶原纤维和嗜银纤维增生，胶原纤维和绒毛小动脉透明性变化，绒毛小动脉管腔狭窄或闭塞，绒毛血管上述病理变化导致脑脊液的生成减少，形成颅内低压4、中毒：有慢性巴注音字工具类中毒出现低头颅压综合征的报告，其发病机制尚不清楚。30、低颅压综合征、5、原发性颅内低压：原发性低颅压的病因

11、及发病机制据文献报道，可能与脉络丛脑脊液生成减少或吸收过度、神经根解剖异常、脉络丛血管痉挛、下丘脑功能故障等因素有关。 休克状态：由于某种原因休克状态会减少脑血流量，降低脑脊液压力。31、低头颅压综合征、(3)脑血管床体积减少血液中的二氧化碳分压降低时，脑血管床体积减少、颅内压降低，患者往往精神迟钝。 这是因为脑血循环较早被抑制或供血不足。 患者吸入二氧化碳后，血中二氧化碳分压增高脑血管扩张，颅内压增加，病情显着改善。32、低头颅压综合征、预防和护理： (1)要严格把握脱水剂、利尿剂的应用指征，应应用颅内压监视屏指导应用时间和接触剂量，好转后应及时进行减用和停药。 (2)严格把握腰衣指征。 (

12、3)对多发性损伤休克的患者，应及时纠正低血压休克，及时恢复灌注压和脑血流量。 (4)长期脑脊液泄漏应立即进行脑脊液泄漏修补术。 确诊后，应使患者平卧于枕头，重患者床尾提起1030，适当增加液体入量，必要时鞘内注射生理盐溶液及滤过空气，促进脑脊液分泌细胞，提高颅内压。 本病预后较好，确诊后及时治疗即可痊愈。33、体温、神经外科常见发热类型：中枢性高烧：体温急剧上升，达到410C，甚至420C，无炎症和中毒表现，退烧药无效。 原因是丘愤怒下部体温调节中枢损伤。 物理降温不规则热：脑术后体温正常后，突然地升高，且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口感染。、34、体位，一般将床头抬高15度，利用

13、颅内静脉回流，减轻脑水肿的高产水量吸氧可改善脑氧亏损，降低脑血流量，特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬高15度，维持到脑脊液泄漏停止的后天， 其目的是通过重力使脑组织靠近颅底硬膜漏孔，促进漏口粘连闭锁的腰穿后体位，35，肢体运动和锥体束征，肌力等级： 0级神志清的患者，特别是脑梗塞和脑出血的患者，必须做评估肌力。36、肢体运动和锥体束征、巴文斯牛鼻子(Babinski )征象，患者仰卧，髋关节伸直，检查者左手握住脚丫子颈上部固定小腿，右手钝尖金属棒从脚底外侧向后向前快速轻拉至小拇指根部，向拇指一侧转向脚趾向足底面弯曲表现正常，巴文斯牛鼻子称为阴性。 出现拇指背屈时，其佟四趾分离成扇形，巴文

14、斯牛鼻子称为阳性。37、肢体运动和锥体束征、巴文斯牛鼻子特征阳性是锥体束障碍时最重要的身体特征，属于病理反射。 该特征在大脑皮质运动区及其下心理投射皮质脊髓束任何部位损害均出现的多种原因引起的昏睡、熟睡、深麻醉及癫痫大发作后均有表现。 2岁以上儿童和成人出现该症状具有肯定的病理意义。 此征象阳性在鉴别器质性麻痹症和癫痫症性麻痹症时具有重要价值。38、失语、运动性失语感性失语完全性失语命名性失语，也称为遗忘性失语的运动性失语的一种。 可以对话，但不能命名。 可以复述，但很快就会忘记。 失读(常伴有失书)失书(不会写的文字和不会写的文字非常杂乱，抄写能力仍然保存着。 单独失书少见，常合并运动性失语和感觉性失语)，39，专管护理，常见管：脑室引流管，创腔，硬膜外，硬膜下引流，40，脑室引流管， 高度：引流管的开口需要比侧脑室平面高10-在术后12天才能形成少许血性严格的无菌操作.41、脑室引流管保持通畅，扭曲角状使不得，头部活动范围适当限制翻转和操作，不牵拉引流管， 没有csf流出的话应该找原因： a :降低排水管观察有无流出c :被脑室壁吸入的话轻轻转动，离开喷嘴。 d :凝血块堵塞引流管后，不能用注射器吸引，用高压NS冲洗，为了防止管内阻塞物冲入脑室内狭