糖尿病肾病的临床

1、1、糖尿病肾病临床用药、糖尿病肾病临床用药糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，属于糖尿病微血管并发症。 随着糖尿病的发病率逐渐提高，糖尿病肾病的发病率在全世界呈逐渐增加的趋势。 在发达国家，糖尿病肾病是慢性肾脏疾病的首要病因，也是发展中国家慢性病肾脏疾病(CKD )的首要原因。 约200%的1型或2型糖尿病患者患有糖尿病肾病。 其中一部分发展为终末期肾病。 如无特别干预，持续性微量白蛋白尿的1型糖、2、尿症患者约80%在10-15年内发展为临床肾病，此时出现高血压。 临床肾病发生后，如果不进行有效的干扰作用，三年五载内肾小球滤过率就会逐渐降低，10年后约50%、20年后约75%以上的患者

2、发展成终末期肾病。 2007年美国肾病基金在其K/DOQI指南中首次发表了糖尿病和CKD临床诊断治疗指南，提出将糖尿病引起的CKD命名为糖尿病肾病，以代替目前使用的糖尿病肾病。3、1、糖尿病肾病的原因是由于遗传因素与长期高血糖等环境要素相互作用，血管球血流量、过滤率及压力增加，肾组织缺血、缺氧、蛋白非酶催化剂化学基化、多元醇通路激活及氧化应激。 长期存在这些个异常导致肾小球系膜基质和基质膜合成增加以及肾小球系膜基底膜分解减少，最终导致肾小球硬化症。 遗传因素在糖尿病肾病的发病率中发挥重要作用高血糖是糖尿病发病的最主要环境要素，其他因素可能对糖尿病的发生或发展发挥辅助或加速作用。 1 .在高血糖

3、条件下，肾组织的部分局部荷尔蒙激素或细胞因子的表达异常导致肾小球膜基质的蓄积增加和基底的增加。4、2、高血压高血压能加快糖尿病肾病的发生和发展，糖尿病肾病能发生高血压。 有人认为，在I型糖尿病中，一旦出现高血压，糖尿病肾病几乎就会确实发生。在2型糖尿病中，一旦出现高血压，就必须排除原发性高血压。 高血压发生后对糖尿病肾病的发生发展起重要作用。 糖尿病血压的适当联合特罗尔试验发现，收缩压和舒张压均与糖尿病肾病的发展有关。 严格特罗尔血压降低了微血管并发症的风险。 大量研究表明，高血压能加快2型糖尿病患者肾功能下降速度，GFR下降速度有未治疗的高血压和线性相关。 3、其他脂代谢障碍、蛋白质摄入增加

4、及吸烟等可加快糖尿病肾病的发生和发展。5、2、糖尿病肾病分期和诊断1、糖尿病肾病分期型糖尿病肾损害分为5期，约每5年进展1期。 2型糖尿病肾损害的过程也与此相似，但2型糖尿病肾损害的进展比I型糖尿病快，(约3-4年的进展1期)这可能与2型糖尿病中老年多发，肾脏退行性变化，合并高血压和高脂血症多有关。 (1)一期：也称为血管球高考虑过率期。 特点是肾脏肥大和血管球高滤过率增高。 肾体积增大，肾小球进入小动脉扩张，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压升高的尿微量白蛋白率正常。肾脏组织学正常或仅是血管球肥大血压正常。 及时特罗尔节血糖值的话，高过滤状态可以逆转。 6，(2)二期：即正常白蛋白尿期、(

5、无症状期)、微量白蛋白尿期。 本期患者多年无糖尿病肾病临床表现，肾小球过滤率正常或增加的肾小球已有形态变化，肾小球基底膜增厚，系膜基质增加表现为安静时尿白蛋白排泄率正常，运动或应激后排泄率增加，排除诱因恢复正常血压多为正常(3)三期：早期糖尿病肾病期、(微量蛋白尿期)肾小球过滤率基本正常，尿蛋白排泄率持续高于正常，大多在30-300mg/24h或20200ug/min之间的肾小球基底末端膜增厚和系膜基质明显增加， 肾小球结节型和弥漫性病变及小动脉玻璃样变的这期患者血压轻度上升，降血压可以部分减少尿微量白蛋白的排除视网膜病变的发生率和严重度随尿白蛋白排放的增加而显着增加和恶化。 从3期开始肾脏病

6、变已经相反被认为是要不得。 四期临床糖尿病肾病期。 (显型蛋白尿期)。 肾小球滤过率降低：尿常规蛋白定性检查阳性，尿白蛋白300ug/24h或200ug/min，尿蛋白定量持续0.5g/24h，出现重症病例尿蛋白3.5g/24h、低白蛋白血症、水肿等肾病综合征表现和高血压，血压中度升高的病理表现为肾小球基膜系膜基底进一步增加，出现弥漫性肾小球硬化，可伴有灶性肾小管萎缩和肾间质纤维化的糖尿病网膜疾病、心血管病变、神经病变的症状和体征等糖尿病其他并发症常伴有，患者有不同程度的肾功能减退。 五期：终末期肾病。 (肾功能衰竭期)。 血管球模量过滤进一步降低，10ml/min； 尿蛋白量不减少或尿蛋白排

7、泄量因肾小球进行性障碍而减少的病理表现为晚期肾脏表现，即大多数肾小球硬化和荒废、多灶性、肾小管萎缩及肾间质的广泛纤维化患者血压显着升高，而云同步出现低白蛋白血症、水肿、血肌酸酐、尿素氮升高、食欲减退、恶心、呕吐和贫血、 出现代谢性酸中毒、低血钙元素和高血压钾元素，患者除肾功能衰竭的上述表现外，云同步中还存在冠心病、脑血管病、周围血管病等多种并发症；9、糖尿病肾病的诊断；1 .糖尿病病史(610年以上)、持续性微量蛋白尿(uaer 20-200 ug/min/30-30 可诊断2 .病史悠久，若出现尿蛋白阳性或大量蛋白尿与肾病综合征，可考虑为“临床糖尿病肾病”(排除其他肾脏疾病，必要时可进行肾脏

8、穿刺病理检查)。 3 .组织病理检查见血管球无明显细胞球增生，仅系膜基质弥漫性扩大和血管球基底膜增厚，可确诊尤其是Kimmelstielwilson结节出现时。 4 .糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病微血管并发症，由于常见于云同步，也可诊断眼底病变(尤其是微血管瘤等)。10、糖尿病肾病的预防、糖尿病肾病经常持续发展，没有特异的治疗手段，应尽快采取措施。 治疗原则：改变饮食和生活习惯，特罗尔代谢障碍、高血糖、蛋白尿、高血压等，保护肾功能。 下表监测项目为标准糖化血红蛋白1.0g/日)低密度脂蛋白1.1mmol/L血清总胆固醇28kg/m2，11，1 .联合特罗尔高血压： 1型糖尿病、2型糖尿病、持

9、续性蛋白尿均有高血压倾向， 高血压被认为是肾病变的联特罗尔目标：无肾损害及每天蛋白尿1.0 g的患者，血压为125/75，糖尿病患者从出现微量蛋白尿开始，无论有无高血压，ACEI或ARB (作用：1.降压； 2 .减少尿蛋白3 .延缓肾损害。 2 .纠正脂质异常：控制目标： TC、LDL-C、HDL-C、TG参照上表。 为了保护靶器官，降低TC及LDL-C尤为重要。12，3 .限制蛋白摄入：低蛋白饮食可降低慢性肾病患者有毒废弃物的蓄积，维持良好的营养状态，尽量改善尿毒症症状。 限制蛋白质摄入不仅能降低尿蛋白排泄正常的糖尿病患者的高肾小球滤过率，还能延缓临床蛋白尿期糖尿病肾病患者的GFR降低率、

10、减少蛋白尿排泄、延缓糖尿病肾病的进展。4 .严格特罗尔血糖标准：能有效降低微蛋白尿，预防糖尿病肾病的发生和发展。 确诊糖尿病应积极治疗高血糖，且严格要求：空腹血糖在6.1，餐后血糖在8.0，糖化血红蛋白在6.5以下。 确诊患者蛋白摄入每天为0.8g/kg，出现GFR下降，可考虑进一步降低： 0.6g/kg，给云同步服用酮酸氨基酸制剂，保证每天热量125146kj/kg，防止营养不良。13、糖尿病肾病的药物治疗，1 .降压药：糖尿病患者出现微量蛋白尿后，不论有无高血压均应服用ACEI或ARB (作用：1.降压； 2 .减少尿蛋白3 .延缓肾损害。 另一方面，ACEI/ARB ACEI可作为1型糖

11、尿病患者出现微量蛋白尿的最佳药剂，如果不能承受，ARB ARB可作为2型糖尿病患者出现微量蛋白尿的最佳药剂。 1型糖尿病患者合并微量蛋白尿或蛋白尿时，如不能经受ACEI可选择ARB， 14，尽可能长，2通道(肾内及肾外)排泄药物量从少量开始，无副作用则逐渐增大，减少尿白蛋白及延缓肾损害进展观察服用时间长的不良反应：咳嗽、高血压钾元素及血清肌酸酐迅速增高(服药前30P%，肾缺血患者多见)等，必要时停药，高血压钾元素得到纠正，肾缺血解除，肌酸酐恢复到原来水平后，即可补药。 双肾动脉狭窄、宫内孕及血清肌酸酐265mol/l患者不易使用。15、二、非二氢吡啶类钙元素离子拮抗药物：由于在减少尿蛋白方面优

12、于二氢吡啶类钙元素离子拮抗药物，可考虑与ACEI/ARB并用，不推荐单独使用。 糖尿病肾病患者如果不能耐受ACEI/ARB，就可以考虑使用非二氢吡啶类钙元素离子拮抗药物。 三、利尿剂：能有效降低高血容量性高血压，增加ACEI降压效果，高血压顽固、水肿或肾功能不全时，多与ACEI/ARB联合使用(噻嗪类利尿剂和肾素血管紧张肽-醛固酮阻断剂在降压方面比一般药物有效。16、4、常用联合降压方案： ACEI ARB :可从不同环节阻断RASS，减少尿蛋白，延缓GFR下降率，保护肾功能。 ACEI利尿剂： ACEI可引起高钾元素，而噻嗪类利尿剂容易引起低钾元素，其联合可减少单用副作用，增加降压效果。 A

13、RB利尿剂：增加降压效果，减少单用副作用，保护肾功能。 ACEI钙元素离子拮抗药物：降压效果好，能扩张球小动脉和入球小动脉，降低肾小球灌注不会影响云同步肾小球供血。 ARB钙元素离子拮抗药物：降低降压和尿蛋白，保护肾功能。 如果并用降压效果差，则可以并用3种，也可以并用上述2种或接纳体阻化剂。17、糖尿病肾病的降脂治疗，在调脂治疗时应以降低LDL-C为首要目标，以达到非HDL-为次要目标，对于重度高甘油三酸酯血症(TG5.65mmol/l )，应首先积极降低TG，以防急性胰腺炎。 1 .他汀类药物类降脂药：降低ldlc一线给药是糖尿病合并血脂异常的首次给药，能显着降低TC、ldlc和ApoB，

14、降低TG水平，也能轻度提高HDL-C。 可减少急性冠脉事件、冠脉介入治疗及其他冠心病的发生，减少死亡危险性。 是防治胆固醇高血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物，常用洛男低音他汀、辛男低音他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托男低音他汀、莱什他汀。 适用于以高甘油三酸酯血症、甘油三酸酯升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症，可以改善糖尿病患者的血脂情况，防止粥样硬化的发生和发展，减少主要冠脉事件，糖尿病合并血脂异常，如TG200mg/dl时可服用的烟酸类降脂药：降脂药中， 烟酸类升高HDL-C最强，主要用于以甘油三酸酯血症、低HDL-C血症或甘油三酸酯升高为主的混合型高脂血症。烟酸速释剂副作用明

15、显，一般不耐受，现不多用，其缓释剂副作用明显减少，易耐受，轻中度糖尿病患者可持续使用。19、胆酸类类降脂药：降低LDL-C二线药，能降低主要冠脉事件和冠心病死亡，常与其他降脂药混用，增加降脂作用。 常用：用甲烯基胺代替住宿。 胆固醇吸收抑制剂：适用于对纯合体型家族性胆固醇高血症有效，经不住一线降脂药物的患者，常与他汀类药物类联用，增强降脂作用，临床应用：依折麦布。20、肾功能不全时治疗、肾功能不全时、糖尿病治疗用药的应用有特别要求： 1、胰岛素：应在肾功能不全时应用胰岛素控制特罗尔血糖，应选择短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，半寿期短，不易蓄积而发生低血糖。 肾功能衰竭时血管球被破坏，胰岛素在血

16、管球上皮细胞球内分解减少，血循环中胰岛素半寿期延长，胰岛素减轻，进而肾功能衰竭患者可能产生胰岛素抵抗，需要增加胰岛素量控制血糖。 因此，应密切监测血糖变化，具体情况要具体应对。21、2 .口服降糖药：肾功能不全，部分口服降糖药在体内发生代谢变化，需及时调整接触剂量或停药。 磺酰脲类类降糖药：主要是从肾脏排泄，在肾功能衰竭时体内的药物积累容易诱发低血糖，应予以禁止，但除草甘膦外，其代谢产物仅从肾排泄5%，轻中度患者仍可利用，晚期肾功能衰竭患者适宜减量。 格列奈类：经肾排泄仅8%，半寿期短，效果快，可用于轻中度肾功能不全时，严重时不可使用。22、双胍类：主要由肾排泄，肾功能衰竭时容易积累药物，容易

17、引起严重的乳酸中毒，应禁用。 噻唑菌胺类：减少尿蛋白，保护肾功能，延缓肾功能衰竭，亦可应用于轻中度肾功能衰竭。 葡萄糖苷酶阻化剂：口服给药后仅2%吸收血，主要经肝代谢从肠道排出，对肾功能影响小，肾功能衰竭时可影响药效作用，故可应用于肾功能衰竭时。23、肾病综合征的治疗，糖尿病引起的肾病综合征只能对症治疗，即利尿消肿，治疗困难。 静脉滴注胶体液扩张，静脉注射袢利尿剂(速尿灵或甲烷等)才能有效。 肾病综合征治疗时注意：1.首先是低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆(706代血浆)，该分子量胶体可扩张进行渗透性利尿。 2 .不含氯化纳金属钍，使用含有葡萄糖的胶体液，以防止水纳金属钍的积存恶化，此时，必须

18、点滴适量的胰岛素，帮助葡萄糖的利用。24、3 .尿量400ml时，为了不引起渗透性肾障碍，应慎重使用或不使用上述胶体液。 4 .必须严格低盐饮食，食盐必须每天摄取3g. 5。 例如浮肿和体腔液积存极为严重，在上述治疗无效的情况下，也可以使用血液净化技术进行超滤脱水。 6 .如果血液容量不足，在超滤前适量补充胶体液，控制超滤速度和脱水量，以免发生低血压。25、肾功能衰竭时的治疗，肾功能衰竭时应进行综合治疗。 1、肾损害进展迟缓：除继续应用上述措施(服用ACEI或ARB，特罗尔高血糖、高血压及高脂血症)外，应限制蛋白进口量。 2 .体内代谢毒物排出：采用胃肠透析治疗，即服用含中药饮片大黄的药物，或用含大黄的中药饮片饮片保留灌肠。26、3 .维持生物体内环境平衡：应注意纠正水、电