第30章 肾上腺皮质激素.ppt

1、第二十七章 肾上腺皮质激素类药,大纲要求,掌握糖皮质激素类（氢化可的松、泼尼松和地塞米松）体内过程特点，药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应及禁忌证,肾上腺皮质结构,肾,分泌受下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴调节，即受促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）-促肾上腺皮质激素（ACTH）-皮质醇调节系统调节 特点：昼夜节律性。午夜12时血中浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高 过冷、过热、损伤和感染应激时激活丘脑-垂体-肾上腺系统,肾上腺皮质分泌调节,下丘脑,腺垂体,Glucocorticoids,肾上腺皮质,第一节 糖皮质激素 Glucocorticoids,【化学结构与构效关系】 甾体化合

2、物,皮质激素为甾体化合物，共同特点：C4-5之间有一双键，C3上有酮基，C17上有二碳侧链（即C20上羰基和C21上羟基），保持其生理活性所需的,肾上腺皮质激素类的化学结构,【Structure-effects relationships】,C12双键的引入 ：可的松泼尼松 氢化可的松泼尼松龙 C6甲基的引入 ： 泼尼松龙甲泼尼龙 C9氟,C16羟基的引入：泼尼松龙曲安西龙 C16或-CH3引入：泼尼松龙地塞米松 倍他米松,抗炎作用及糖代谢作用增强,常用糖皮质激素类药物的比较,糖皮质激素类药物作用广泛复杂，且随剂量而变化,第一节 糖皮质激素类药,【体内过程】,吸收：口服、注射均可吸收，亦可从皮

3、肤、黏膜吸收 分布：入血后90与血浆蛋白结合，肝中分布最多，血浆次之，脑脊液再次之 代谢：经肝脏转化 排泄：肾脏排泄,【作用机制】,抗炎作用的基本机制 基因效应,非基因快速效应：非基因的受体介导效应和生化效应,（1）抗炎作用,强大的抗炎作用特点： 抑制各种原因引起的炎症 抑制炎症反应的不同时期 一定程度地降低机体的防御功能,【药理作用】,抗炎作用,抗炎作用三个主要环节 1. 对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响 2. 对细胞因子及粘附分子的影响 3. 对炎细胞凋亡的影响,1）对免疫系统的抑制作用，机制： 对体液免疫及细胞免疫的影响 对细胞因子的影响 对免疫细胞的其他影响,小剂量抑制细胞免疫 大剂量抑

4、制体液免疫,（2） 免疫抑制与抗过敏作用,免疫抑制与抗过敏作用,2）抗过敏作用 减少肥大细胞脱颗粒和释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等过敏介质，抑制过敏反应的病理变化,抑制炎症因子的产生，减轻全身炎症反应综合征及组织损伤 稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放，减少心肌抑制因子的形成 增强心肌收缩力，扩张痉挛收缩的血管，并能降低血管对缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态,（3） 抗休克作用,（4）抗毒素作用,提高机体对细菌内素毒素的耐受力，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。对外毒素则无防御作用,1. 生理效应,糖代谢：增加肝、肌糖原含量和升高血糖 蛋白质代谢：肝外组织

5、中促进蛋白质分解，造成负氮平衡 ，大剂量抑制蛋白质合成,（5）物质代谢的影响,生理效应,脂肪代谢：短期应用无明显影响。大剂量长期应用可致向心性肥胖 核酸代谢：对各种代谢的影响，主要是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的 水和电解质代谢：,保钠排钾,糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件 表现： 增强儿茶酚胺的血管收缩作用 增强胰高血糖素升高血糖的作用,(6) 允许作用 permissive action,刺激骨髓造血，增加红细胞、血小板、中性粒细胞的数量 减少外周血液中淋巴细胞的数量,1）对血液成分的影响,（7）其他作用,2）中枢作用,提高中枢神经系统兴奋性，

6、出现欣快、激动、失眠，可诱发精神失常，儿童致惊厥,3） 骨骼和骨骼肌,长期大量应用糖皮质激素可致骨质疏松。允许浓度对维持正常功能是必须的，缺乏表现为软弱、疲劳，过量可致类固醇肌病,4）消化系统,胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食欲，促进消化。大剂量诱发溃疡 5）退热和增强应激能力作用,【临床应用】,（1）严重感染或预防炎症后遗症 1）严重急性感染：用于中毒性感染或同时伴有休克。一般性感染不用 2）防止某些炎症的后遗症：减少炎性渗出，减轻愈合过程中纤维组织过度增生，抑制粘连及瘢痕形成,（2）自身免疫性疾病、器官移植排斥和过敏性疾病 1）对多数自身免疫性疾病可以缓解症状但不能根治。对多发性皮肌炎、重症

7、肌无力、重症SLE是首选药 2）器官移植排斥：常与其他免疫抑制剂联合应用 3)过敏性疾病,3）抗休克治疗 对感染中毒性休克，在有效抗感染治疗下，可及早、短时间突击使用大量糖皮质激素类药物，待症状改善后，停药在抗菌素之前。过敏性休克是次选药。对低血容量性休克的，在充分补液基础上合用超大剂量糖皮质激素,（4）替代疗法,用于急性和慢性肾上腺皮质功能减退症，脑垂体功能减退症和肾上腺次全切除术后,(5) 局部应用,用于常见的皮肤病：接触性皮炎、瘙痒、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等 也用于眼色素层炎、外眼炎症性疾病,（6）血液病 急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再障、过敏性紫癜等 （7）其他 减轻脑水肿。急性脊

8、髓损伤等,【用法与剂量】,大剂量冲击疗法 一般剂量长期疗法 小剂量替代疗法,适用于急性、重度、危及生命的疾病的抢救,适用于治疗急、慢性肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶（腺垂体）功能减退及肾上腺次全切除术后,多用于结缔组织病和肾病综合征等,【不良反应】,单剂大量或应用数日，除非剂量特大，一般不产生不良反应,医源性肾上腺皮质功能亢进，又叫库欣综合征 ，脂肪和水盐代谢紊乱的结果,【不良反应】,1.长期大剂量应用引起的反应,表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等,长期大剂量应用引起的反应,诱发或加重感染 消化系统并发症 心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤

9、口愈合迟缓等 诱发精神异常,2停药反应,1）医源性肾上腺皮质功能不全 长期大量使用本类药物，反馈性抑制下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴，引起皮质萎缩 长期使用后突然停药或减量过快，出现肾上腺皮质功能不全或危象 处理：逐步减量,2）反跳现象和停药症状 反跳现象指症状控制之后减量太快或突然停药可使原病复发或加重 停药时，有的会出现肌痛、关节痛，肌强直、无力、情绪消沉，发热等停药症状,禁忌证,严重的精神病(过去或现在)和癫痫，活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合术，创伤修复期，骨折，角膜溃疡，肾上腺皮质机能亢进症，糖尿病，严重高血压，孕妇，抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、霉菌感染等,【合理应用原则】,

10、严格掌握适应证、禁忌证 合理选择，足量足疗程 应逐步减量停药，以防引起旧病复发或出现肾上腺皮质功能不全 及时应用其他辅助药物,第二节 盐皮质激素类药物,以醛固酮为主的盐皮质激素的合成和分泌主要受血浆电解质组成和肾素-血管紧张素系统的调节 主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）。过量或长期用易引起水、钠潴留、高血压、心脏扩大和低钾血症等,第三节 促皮质素及皮质激素抑制剂,一、促皮质素 又叫ACTH，合成和分泌受CRH调控，对维持机体肾上腺正常形成和功能具有重要作用 主要用于长期皮质激素类药物治疗后的撤停，以促进肾上腺皮质功能恢复，或用于诊断垂体前叶-肾上腺皮质功能水平,二、皮质激素抑制剂

11、抗醛固酮类药物中螺内酯。糖皮质激素抑制剂主要用于皮质功能亢进综合征 氨鲁米特 阻断胆固醇转变成孕烯醇酮，抑制所有具有激素活性类固醇的合成，加速某些类固醇的消除。与美替拉酮或酮康唑合用可用于治疗ACTH过度分泌诱发的库欣综合征。不良反应：嗜睡、乏力、头晕等中枢症状,1.糖皮质激素抗炎作用的基本机制是 A.快速效应 B.基因效应 C.膜效应 D.细胞因子效应 E.转录因子效应,2.下面哪项不是糖皮质激素抗炎作用的机制 A.影响花生四烯酸代谢的连锁反应 B.抑制一氧化氮合酶和环氧化酶-2的表达 C.抑制炎性细胞因子的表达 D.增加肝、肌糖原含量 E.非基因快速效应,答案,答案,3.下面哪项不是糖皮质

12、激素的药理作用 A.抗炎作用 B.免疫抑制 C.抗过敏 D.降血脂 E.抗休克,4.下面哪项不是糖皮质激素抗休克作用的机制 A.抑制某些炎症因子的产生 B.稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 C.降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性 D.提高机体对细菌内毒素的耐受力 E.降低心脏收缩力，缓解心肌缺血状态,答案,答案,5.经体内转化后才具有药理活性的糖皮质激素是： A.泼尼松 B.氢化可的松 C.地塞米松 D.倍他米松 E.氟轻松,6.长期用糖皮质激素，突然停药产生反跳现象的原因： A.ACTH 分泌增多 B.甲状腺功能亢进 C.肾上腺功能亢进 D.患者对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制 E

13、.患者对激素产生了成瘾性,答案,答案,7.糖皮质激素抗毒作用机理是： A.对抗细菌外毒素 B.中和细菌内毒素 C.提高机体对细菌内毒素的耐受力 D.加速细菌内毒素的排泄 E.加速机体对细菌外毒素的代谢,8.可用糖皮质激素治疗的是： A.严重哮喘伴有高血压 B.病毒感染 C.精神病人服用苯巴比妥引起的过敏性皮炎 D.急性淋巴细胞性白血病 E.带状疱疹,答案,答案,9.糖皮质激素诱发消化系统并发症的原因，错误的是： A.抑制胃粘液分泌 B.增加胃酸分泌 C.增加胃蛋白酶分泌 D.降低前列腺素保护胃粘膜的功能 E.直接损伤胃肠粘膜,10.糖皮质激素治疗哪种休克效果最佳： A.感染中毒性休克 B.低血

14、容量性休克 C.过敏性休克 D.心源性休克 E.疼痛性休克,答案,答案,简答题,1.简述糖皮质激素的主要药理作用。 2.简述糖皮质激素抗炎作用的机制。 3.简述糖皮质激素的不良反应有哪些。,选择题答案：,1B,6D,7C,8D,9E,10A,2D,3D,4E,5A,1. 糖皮质激素具有多种药理学作用，包括： (1)抗炎作用 糖皮质激素具有很强的抗炎作用，能抑制多种原因造成的炎症反应。 (2)免疫抑制与抗过敏作用 糖皮质激素能解除许多过敏性疾病的症状，抑制因过敏反应而产生的病理变化，并能抑制组织器官的移植排异反应，对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期疗效。 (3)抗休克作用 大剂量的糖皮质激素类药物适用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。 (4)抗毒素作用 糖皮质激素可减少内源性致热原的释放。 (5)对代谢的影响：糖皮质激素能增加肝、肌糖原含量，并且升高血糖。 (6)允许作用 糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用（permissive action）。,2. 糖皮质激素抗炎作用的基本机制是基因效应（又称基因组机制），具体表现为：（1）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响；（2）对细胞因子及黏