正确评估肾功能

1、一. 用血肌酐指标反映肾功能 二. 几种用血肌酐指标评估GFR的公式 三. 对血肌酐作为肾功能指标的新认识 四. 测定GFR的金标准,评估公式 GFR(ml/min/1.73m) 男性 女性 MDRD 67.73 40.44 简化MDRD 71.16 39.85 CG 92.08 20.87 男性：CKD12期，女性：CKD34期,三.对血肌酐作为肾功能指标的新认识,但MDRD方程估测的eGFR与rGFR参考值仍有偏差，血肌酐浓度除肾脏滤过外还受其它许多因素影响，根据血肌酐估算的肌酐清除率(CCr)和肾小球滤过率(GFR)的公式可以纠正因年龄和性别造成肌肉容量减少而带来的误差，比只通过血肌酐评

2、价肾功能有其实用价值，但还有很多因素评估公式是无法纠正的。,1. 肌酐作为滤过标志物, 肾小球滤过肌酐 肾小球滤过肌酐仅仅是决定肌酐浓度变化的因素之一，肾脏排泄肌酐部分是近端肾小管分泌的结果。因此，正常个体肌酐清除率比菊粉清除率高1040%，肌酐/菊粉清除率比值为1.11.4，严重肾功能不全时该比值可达2.5，表明约60%的尿肌酐来自肾小管分泌。, 肾小管分泌肌酐 不管血肌酐水平如何，给予肾小管转运抑制剂根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到1.0。肾小管分泌肌酐导致高估GFR的情况在很大程度上被忽视了，其原因有二个： 对GFR的认识是否精确很少影响临床决策； 传统的Jaff反应测定的所谓“色原肌

3、酐”比“真正的肌酐”高，由此计算的清除率比真实的低。, 肾小管重吸收肌酐 在心脏病或未控制的糖尿病，由于病人尿流率很低，肌酐/菊粉清除率比值1.0，说明肾小管重吸收肌酐。被动性肌酐重吸收最多可减少510%的肌酐清除。,2.肌酐代谢基础, 肌酐的产生 肌酐的前体物质肌酸，主要在肝脏合成。肌酸进入循环后被肌肉和其它组织摄取。肌肉含有机体总肌酸池的98%(70kg的男性为120g)，其中6070%以磷酸肌酸的形式存在，其余为自由肌酸。成人肌酸血浓度在1.67.9mg/L。肌酸在肾脏自由滤过，主动重吸收，尿肌酸排泄通常100mg/24h。在有肌肉代谢异常的疾病时，尿肌酸排泄增加。,肌肉中的肌酸经非酶脱

4、水形成肌酐。肌酸转化率在正常男性非常恒定，平均每天为总肌酸池的1.61.7%。70kg的男性平均总肌酸池120g，每天转化1.6%产生1.92g肌酐。饮食中摄入的肌酐对体内肌酐平衡也起作用。, 肌酸池大小的变化 总肌肉容量决定肌酸池的大小和肌酐的产生。年龄和性别因为影响肌肉容量，对肌酐的产生起决定作用。肌肉容量随年龄而减少。男性肌肉容量大，其肌酐产生和排泄均比女性多。肌酐产生减少常见于肌肉废用，如长期皮质激素治疗、甲亢、进行性肌营养不良、强直性肌萎缩、侧索硬化性肌萎缩、皮肌炎和多肌炎。, 饮食中肌酐摄入的变化 肉食是饮食中肌酐的主要来源。每g生牛肉含0.20.4mg潜在的肌酐，在烹饪时肉食中1

5、865%的肌酸转变成肌酐，转变速度取决于温度和烹饪时间。肌酐易被胃肠道吸收和被肾脏排泄。, 肌酐产生变化的其它因素 外伤或发烧时肌酐排泄明显增加。激烈运动也会影响肌酐的排泄。肝病时每kg体重肌酐排泄减少50%，其原因可能是肌肉废用，也可能是肝脏合成肌酸减少。, 肾外肌酐丢失 正常人未发现有肾外肌酐排泄，但在严重肾功能不全的病人，每天肌酐经肾外排泄最多可达68%。肾外肌酐排泄的机制可能是经肠道细菌降解。肾功能不全时肌酐浓度增加诱导了“肌酐”酶的活性。, 血肌酐作为GFR的指标 如果没有认识肌酐的产生或肾外排泄的变化，血肌酐浓度的改变会误认为GFR的改变。肾功能正常的个体，由于肌肉容量减少而致血肌

6、酐降低，可得出GFR增加的错误结论。重要的是当肾功能减退时，由于肌肉废用使血肌酐维持在正常范围，导致临床严重肾脏疾病的漏诊。如肝硬化病人尽管GFR已明显降低(菊粉清除率32ml/min)，但血肌酐在正常范围。, 碱性苦味酸动力法,其原理是非肌酐色原与肌酐色原呈色反应的速率不同，根据时间把肌酐从干扰物质中分离出来。动力法明显减少(但不能消除)上述二类非肌酐色原的阳性干扰，肌酐值比标准Jaff法低20%，但高浓度胆红素仍能明显减少被测肌酐的浓度。, 酶法, Ektachem法：肌酐在肌酐亚氨基水解酶(肌 酐脱氨基酶)作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨与溴 酚蓝定量反应。到目前为止有两种物质明显干扰 E

7、ktachem法：葡萄糖和抗真菌的5-氟胞嘧啶。血葡 萄糖浓度10.0g/L产生阴性干扰，肌酐值降低 15%。5-氟胞嘧啶增加血肌酐浓度约60mg/L。 Ektachem法肌酐值与碱性苦味酸动力法相当。尿肌 酐也可用Ektachem法测定，但尿须经树脂预处理去 除大量存在的氨。, 检测不精确 除肌酐PAP法外，碱性苦味酸动力法和Ektachem法在低浓度时检测不精确。有研究表明当肌酐浓度在4.2、13.2和43.8mg/L时，重复测量的CV分别是25.1%、7.3%和1.9%。另一研究表明当GFR30ml/min/1.73m2时，重复测量肌酐的CV是11%，当GFR30ml/min/1.73m2时，CV为6.5%。,4. 使用药物,药物对血肌酐浓度的影响 不同药物降低GFR和肌酐清除的途经是不同的： 庆大霉素引起急性肾小管坏死； 甲氧西林引起急性间质性肾炎； 利尿剂使容量减少从而影响系统血液动力学； 消炎痛抑制肾内前列腺素合成，改变肾內血液动力学。,四. 测定GFR的金标准,故在临床上需要准确了解病人肾脏功能时，外源性标志物包括99m Tc-DTPA、51 Cr-EDTA、 12