中国神经外科重症患者感染诊治专家共识解读

1、中国神经外科重症患者感染诊治专家共识解读(2017)，2，2，2020/7/15，背景，3，2020/7/15，由北京天坛医院赵继宗院士牵头的统计显示，中国神经外科颅脑损伤并发开放性骨折和头皮裂伤的发生率为1025。清洁污染手术包括进入鼻窦或乳突的手术、开放性颅骨骨折的修复或明显的无菌技术缺陷，感染发生率为6.815。清洁手术感染率为2.65%。在细菌流行病学中，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠球菌。背景：神经外科危重患者的感染预防、早期诊断和治疗是影响整体预后的关键因素，选择合理的抗生素、用药途径和疗程对临床疗效至关重要。201

2、2年，中华医学会神经外科分会和中华医学会危重病医师分会联合发布了神经外科感染抗生素应用专家共识(2012年)。2015年，国家卫生和计划生育委员会再次发布文件，强调抗生素的应用管理。2020/7/15/5，2017(以下简称本共识)主要针对医院获得性细菌中枢神经系统感染和危重神经外科患者肺部感染，并参考国内外最新循证医学证据，提出相关感染的预防、诊断和治疗建议，可供相关专业临床医务人员参考。这一共识适用于重症成人神经外科患者。背景，2020年7月15日，中枢神经系统感染，肺部感染，其他系统感染，单纯外科伤口感染，目录，2020年7月15日，(1)流行病学特征神经外科及各种手术易引起医院获得性中

3、枢神经系统感染，中枢神经系统感染的可归因死亡率可高达150。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等革兰氏阳性菌是中枢神经系统感染的常见病原菌，约占60%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)较为常见。然而，近年来，革兰氏阴性菌，尤其是鲍曼不动杆菌的感染有所增加。中枢神经系统感染，2020年7月15日，2020年8月，高危因素，中枢神经系统感染，2020年7月15日，9，病原学诊断标准：符合以下15项者为病原学诊断标准。临床诊断标准：符合以下14项的为临床诊断标准。排除和鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染应与病毒性脑炎、神经胶质瘤、转移性肿瘤、脑膜肿瘤转移和中枢神经系统真菌感染相鉴别。中

4、枢神经系统感染诊断，2020年7月15日，(1)临床表现，中枢神经系统感染诊断，2020年7月15日，11，(2)临床影像学：CT或MR可能有弥漫性脑水肿，硬脑膜增厚和强化或脑室系统扩张，而有长期病史的增强影像学可能显示典型的环状强化占位性病变。磁共振扩散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。(3)血液检查：血常规中白细胞高于10109/升，或中性粒细胞比例超过80%。中枢神经系统感染的诊断，2020年7月15日，(4)腰椎穿刺和脑脊液一般特征检查，中枢神经系统感染的诊断，2020年7月15日，13，(5)脑脊液细菌学检查阳性，手术切口分泌物和手术标本。然而，脑脊液细菌检查的阳性率不高，尤其是应用

5、抗菌药物后获得的样本。阳性培养是诊断的金标准，但应排除标本污染。中枢神经系统感染的诊断，2020年7月15日，中枢神经系统感染的治疗，备注：1。研究表明，早期抗菌治疗与患者的良好预后呈正相关。后期根据病原学和药敏结果及时调整治疗方案。，2020/7/15，15，表1中枢神经系统感染的经验治疗方案，2020/7/15，16，靶向抗菌药物治疗表2，中枢神经系统感染的治疗，2020/7/15，17，有明确病因诊断的患者在高度怀疑耐药菌株时，可选择酶抑制剂复方制剂。脑室或鞘内注射抗菌药物：当静脉用药4872小时效果不明显且病情严重时，可考虑脑室注射或鞘内注射不含抗菌成分的抗菌药物(由于颅内压高、渗透压

6、梯度、药物浓度分散不均匀、化学性炎症导致粘连等原因)。腰椎穿刺注射时应小心服用药物)。注射药物后，应夹住引流管约1小时，并根据病情考虑剂量和使用次数。成人脑室或鞘内注射抗生素的推荐日剂量为阿米卡星1030毫克；庆大霉素48毫克；多粘菌素E 10毫克；万古霉素520毫克。中枢神经系统感染治疗，2020年7月15日，外科介入治疗：在确定感染后，应进行必要的病灶控制，如脑室引流、彻底的外科清创术、人工植入物移除等。导致感染的脑室外引流、分流装置和Ommaya胶囊需要移除。例如，感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣和人工植入物。脑室外引流是必要的，因为脑积水或难以控制的颅内压

7、上升引起的感染。中枢神经系统感染的治疗，2020年7月15日，控制颅内压的治疗：引流和渗透脱水是降低颅内压的主要方法，因此我们可以参考相关指南或共识来控制颅内压升高。癫痫的预防和治疗：中枢神经系统感染容易引起癫痫发作，相关的用药规则参照癫痫控制的相关指南或共识。中枢神经系统感染的治疗，2020年7月15日，疗效评价标准和治疗方案：疗效评价标准：12周内连续3次临床治愈，以下指标正常。脑脊液细菌阴性培养；脑脊液中常规白细胞数量符合正常标准；脑脊液生化糖含量正常。临床症状消失；正常体温；血白细胞和中性粒细胞正常。中枢神经系统感染的治疗，2020年7月15日，肺部感染(包括HAP和VAP)是重症神经

8、外科最常见的医院感染。肺炎是指患者入院48小时后在医院发生的肺炎，在入院时并不存在。VAP指的是在机械通气后48小时至拔管后48小时内发生的肺炎，它是HAP的重要类型之一。重症监护室和VAP不仅会延长患病时间和增加死亡率，还会延长住院时间和增加重症监护室的费用。因此，有必要加强对重症神经系统疾病患者肺部感染的认识，制定重症神经系统疾病患者肺部感染管理的规范和共识。肺部感染，2020年7月15日，重症神经系统疾病患者医院感染发生率较高，肺部感染是常见的感染部位。国外文献显示，重症神经外科患者肺炎的发病率超过30%。国内资料显示，重症神经系统疾病患者中HAP的发病率为11.730.9，死亡率为10

9、.435.3，占重症监护室感染患者总数的25%，医院感染的48.3%。患有基本肺部疾病(支气管扩张、肺气肿等)的患者。)更有可能患有HAP，其中90人是VAP人。肺部感染的流行病学，2020年7月15日，2020年7月23日。中国学者的研究结果显示，VAP发病率为8.449.3/1 000天机械通气，VAP发病率在重症监护室显著增加。重症神经系统疾病患者一旦并发呼吸道感染，死亡率明显增加。2016年国际人口与健康调查/安非他明类兴奋剂指南表明，VAP的直接死亡率为13%。肺部感染流行病学，2020年7月15日，2020年7月24日。就病原学特征而言，大多数呼吸道感染患者肺部感染的流行病学，20

10、20年7月15日，重症神经系统疾病患者呼吸道感染的危险因素可分为三个方面：重症神经系统疾病患者的相关因素、基本健康状况和并发症，以及治疗干预措施的相关因素：意识障碍、吞咽困难、气道保护功能下降、并发肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后复苏延迟和急性应激反应。慢性病，如高龄、糖尿病史和免疫系统基础疾病。体位、机械通气时间和方式、呼吸道管理流程、营养支持、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等。肺部感染的危险因素，2020年7月15日，26，重症神经性肺炎感染的途径：内源性吸入，包括意识和吞咽功能障碍引起的口咽分泌物吸入，反流性吸入后消化道定植菌的吸入，外源性细菌的接触

11、性传播，如细菌侵入和接触性治疗期间的血液传播，如医务人员在开放气道后的手、物品和呼吸机管道，以及肺部感染的发病机制，2020/。27.HAP和/或VAP主要根据临床表现、影像学改变和病原学结果，结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分进行诊断(CPIS)。HAP和/或VAP的诊断包括临床诊断标准、病因学诊断标准和生物标志物评估。肺部感染的诊断，2020/7/15/28，HAP和/或VAP的临床诊断标准：肺部出现新的或进行性浸润阴影，同时出现两种以上症状：发热中性粒细胞增多(10109/L)或减少(4109/L)脓痰，但肺栓塞、肺出血、肺水肿和肺水肿除外，肺部感染的诊断，2020/7/15/

12、29，病原学诊断标准：强调下呼吸道分泌物培养在HAP诊断中的重要性侵入性操作和定量培养不能降低死亡率，缩短机械通气时间和重症监护病房住院时间，侵入性操作会导致抗感染策略的更多改变。无创操作和半定量培养获得标本更快，操作更简单，成本更低。目前，非侵入性样本的半定量培养被推荐作为诊断VAP病的首选。肺部感染患者的血培养结果也有重要参考价值。肺部感染的诊断，2020/7/15/30，生物标志物(CRP、PCT、G/GM试验)的检查和评价，包括CPIS评分，是肺炎临床诊断和微生物学诊断的有益补充，对评价抗菌药物的使用效果和疗程具有重要意义。肺部感染的诊断，2020年7月15日至31日，肺部感染的治疗，

13、HAP(非VAP)抗菌治疗经验，2020年7月32日，VAP抗菌治疗经验，2020年7月15日至33日，肺部感染的治疗，2020年7月7日。在治疗过程中，应根据体温、降钙素原和CPIS评分评价肺炎的疗效和治愈率。多氯三联苯与临床标准相结合，可以用来指导抗菌治疗的调整和终止，而不是仅仅依赖于临床标准。根据各医院的具体抗菌谱，选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害、不必要的抗菌药物暴露和耐药性。肺部感染的治疗，2020年7月15日，36，治疗方案：抗菌药物的疗程一般为714天，功能减退者可适当延长疗程，直至细菌清除，肺炎得到控制。因此，目前，抗菌药物治疗指南之间几乎没有差异。建议无耐多药耐药感染风

14、险的VAP和/或海南岛患者住院78天，而有耐多药耐药感染风险的患者住院至少14天。肺部感染的治疗，2020年7月15日，37。神经重症肺部感染的预防措施包括与医疗设备、医疗操作、护理操作、治疗措施和聚类相关的预防策略。设备相关的预防和医疗操作相关的预防和护理操作相关的预防和治疗措施相关的预防群集预防策略，肺部感染的预防，2020/7/15/38，除了中枢神经系统和肺部感染外，严重的神经外科患者由于意识障碍、抵抗力低、医源性手术多、病情严重和住院时间长等原因，经常会出现导管相关的血流感染、导管相关的尿路感染和单纯性伤口感染。在临床管理中，其他系统感染，2020年7月39日，导管相关尿路感染(ca

15、uti)，指留置导管或拔除导管后48小时内发生的泌尿系统感染。为减少并发症，应严格掌握留置导管的适应证，最大限度地缩短导管插入时间。其他全身性感染，2020/7/15/40，导管相关性尿路感染的预防措施：导尿时选择合适的最小孔径导管，最大限度地减少尿道损伤；严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤粘膜；保持排水系统的完整性；保持导尿管持续引流，注意日常导尿管的正确护理，保持尿道口清洁，每天评估导尿管是否能尽快取出；减少或避免不必要的膀胱冲洗。一旦确认感染，立即更换导尿管，并在使用抗菌药物前尝试无菌收集尿液进行微生物检测。CAUTI的常见致病菌有肠杆菌科(如大肠杆菌和克雷伯氏菌)、铜绿假单胞菌、肠球菌、

16、念珠菌等。治疗策略可参考中国尿路感染诊治专家共识(2015年版)、尿路感染抗生素的选择策略和特殊类型尿路感染的治疗建议。其他系统性感染，2020年7月15日，41，血管内导管相关感染(CRBSI):定义为菌血症或真菌病，伴有发热(38)、寒战或低血压等。在使用血管内导管的患者中，或在导管被移除后48小时内，除了血管导管之外，没有其他明确的感染源。细菌导管定植、静脉炎、出口感染、隧道感染、皮下囊感染和导管相关血流感染是常见的感染类型。其他全身性感染，2020/7/15/42，血管内导管相关感染的预防措施：严格掌握使用中心静脉导管的指征；选择导管放置部位，并优先放置锁骨下静脉导管；避免常规更换中心静脉导管，使用患者所需端口最少的导管；严格遵守无菌操作流程；做好置管后的护理和维护工作。CRBSI治疗主要包括导管治疗和抗菌药物的使用。感染后，应尽早取出可能感染的导管，导管尖端应留5厘米用于细菌培养，并从另一侧(或其他不同部位)采集外周血用于培养。应该立即用抗菌药物治疗。其他系统性感染，2020/7/15/43，仅涉及皮肤伤口。风险因素包括高龄、长期使用类固醇、肥胖、糖尿病等。金黄色葡萄球菌感染更常见。预防措施：严格无菌操作，术后无菌换药，彻底清