13-D-二聚体在VTE诊治和预防中的应用

1、D-二聚体在VTE诊治和预防中的应用,首都医科大学附属北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 北京呼吸疾病研究所 唐 晓 2020年7月15日,D-二聚体（D-Dimer）,应用于VTE的诊断20余年 高敏感性 低特异性,病例1： 男性，83岁，“胸痛，伴活动后气短1周”入院。既往高血压病史。查体可见左下肢可凹性水肿。 D-二聚体（免疫比浊法）：350ng/ml 可以排除肺血栓栓塞症吗？,病例2： 70岁，女性，因胃癌行胃大部分切除术后第1天，主诉气短，查体无明显异常 血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：PH7.419，PCO228.9mmHg，PO2 86mmHg D-Dimer：1340ug/L

2、 肺血栓栓塞症？,D-二聚体（D-Dimer）,定义：纤维蛋白单体与凝血酶激活因子XIII交联后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一。,纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIIIa 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D-二聚体/多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,D-二聚体（D-Dimer）,凝血和纤溶活性的标记物 VTE时较对照组呈平均8倍升高（Thromb Haemost 1996; 75: 4126） 半衰期：8小时

3、通过肾脏和网状内皮系统清除,D-二聚体（D-Dimer）,检测方法,J Thromb Haemost 2007; 5: 296304,D-二聚体在诊断VTE中的应用,D-二聚体在诊断中的应用,D-二聚体在排除VTE中的应用,理论上可以排除，须敏感性高的检测方法 仍需结合临床表现,WELLS评分,WELLS评分,修订的GENEVA评分,在未接受抗凝治疗的疑诊VTE患者，低临床可能性联合正常D-二聚体水平被认为是安全的 J Thromb Haemost 2005; 3: 246570 急诊疑诊DVT的患者，联合临床可能性预测和D-二聚体的诊断策略是安全可行的 J Thromb Haemost 20

4、03; 1: 64551,D-二聚体在排除VTE中的应用,对来自13个研究（共计10002例）进行meta分析，结果提示阴性D-二聚体结果联合Wells评分1分可以除外DVT，但不适用于肿瘤患者及复发患者。 BMJ 2014; 348: g1340 同期述评：D-二聚体阴性+Wells评分1分可以提示医生和患者不必要行下肢静脉超声检查 BMJ2014;348:g1637,D-二聚体在排除VTE中的应用,假阳性率高 与检测方法有关 阳性D-二聚体结果很难作为诊断VTE的独立因素，仍需完善影像学检查 D-二聚体仍然是排除性检查,D-二聚体在诊断VTE中的应用,D-二聚体在诊断VTE中的应用,临床评

5、估可能性,低-中度可能性,高度可能性,D-二聚体,低于参考值,高于参考值,超声或CT,不需要治疗,阴性,需要治疗,阳性,D-二聚体在特殊人群中的应用,住院患者 术后患者 妊娠期或产后患者 高度临床可疑性或既往VTE病史患者 老年患者 肿瘤患者 ,一般情况下，D-二聚体参考值为500ug/L D-二聚体水平随着年龄增长而改变 年龄50岁，D-二聚体参考值=年龄10ug/L BMJ.2010;340:c1475,D-二聚体在老年患者的应用,与固定D-二聚体正常值（500ug/L）相比较，以年龄计算的D-二聚体参考值联合临床评估低可能性有助于排除VTE JAMA.2014;311(11):1117-

6、1124,D-二聚体在老年患者的应用,923名年龄50岁，且疑诊肺血栓栓塞症的患者进行了研究，结合D-二聚体结果及修订的Geneva评分，CTPA进行分析，评价通过年龄参考值除外可疑肺血栓栓塞症的安全性及有效性： 273例以年龄参考值判断D-二聚体阴性及RGS10分的患者中，4例诊断PE，假阴性率1.5%；以传统参考值判定的假阴性率为18.3% D-二聚体以年龄参考值为除外标准可能安全，但在应用于临床的常规诊疗之前仍需进一步的评估。,D-二聚体在老年患者的应用,CHEST 2014; 146(6): 1444 - 1451,D-二聚体在肿瘤患者的应用,J Thromb Haemost 2008

7、; 6: 105971,敏感性与非肿瘤患者类似 特异性明显下降,D-二聚体在肿瘤患者的应用,D-二聚体在术后患者的应用,特异性降低 排除意义,病例2： 70岁，女性，因胃癌行胃大部分切除术后第1天，主诉气短，查体无明显异常 血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：PH7.419，PCO228.9mmHg，PO2 112mmHg D-Dimer：1340ng/ml 肺栓塞？动态监测、必要时还需完善其他检查,D-二聚体在既往VTE病史患者的应用,D-二聚体阴性结果可能可以除外具有VTE病史的患者VTE诊断 Arch Intern Med 2006; 166: 17680 上述结论临床应用有限，因为具有

8、VTE病史且D-二聚体阴性的患者数量仍较无VTE病史患者少，所以结论还需进一步证实,D-二聚体在妊娠期女性的应用,妊娠期的D-二聚体浓度升高 39%的妊娠期患者在30周时D-二聚体呈阴性，25%的妊娠期患者在42周时D-二聚体呈阴性 Br J Haematol 2001; 115: 1502， J Thromb Haemost 2005; 3: 26871,对147名妊娠期女性的研究中依然发现D-二聚体的高敏感性，所以于D-二聚体阴性的怀疑VTE的妊娠期患者不进行治疗尽管缺乏前瞻性研究证据，但目前认为这可能是安全的。 Ann Intern Med 2007; 147: 16570,D-二聚体在

9、妊娠期女性的应用,D-二聚体与微小血栓形成,D-二聚体水平与血栓大小相关 D-二聚体检测在远端DVT发生时的敏感性降低 Blood Coagul Fibrinolysis 2005; 16: 51723 尽管如此，在怀疑DVT且D-二聚体阴性的患者不进行治疗仍然被认为是安全的 Thromb Haemost 1996; 75: 113,D-二聚体与症状持续时间,呈反比 1-2周后，降至初始值的25% Thromb Haemost 1996; 75: 4126,D-二聚体与抗凝治疗,抗凝治疗会使D-二聚体水平下降 急性VTE接受抗凝治疗24小时会使D-二聚体下降25%，这使得D-二聚体敏感性下降

10、Blood Coagul Fibrinolysis 2002; 13: 2416 在抗凝治疗过程中的D-二聚体水平，需注意假阴性,远端微小血栓 症状持续较长时间 正在接受抗凝治疗 D-二聚体阴性，需警惕VTE可能性！,D-二聚体可以联合其他预后标志（如右心功能指标，生物标记物，临床预测评分等），在低风险患者门诊治疗中发挥作用，仍需进一步探索 Thromb Haemost 2006; 96: 47882,D-二聚体作为VTE预后的标志,D-二聚体作为VTE预后的标志,有利于VTE患者管理 复发低风险和不适的患者建议门诊随诊 预后不良的患者可能在更积极治疗中获益：外科手术，血管内栓子切除，溶栓等,

11、D-二聚体在治疗中的应用,作为抗凝治疗复发风险分层的危险因素 治疗过程中监测D-二聚体水平 抗凝结束1月后复查D-二聚体水平 D-二聚体250ng/ml，比较低的复发风险 JAMA. 2003; 290: 1071 74， CMAJ. 2008; 179: 417 26,D-二聚体在治疗中的应用,D-二聚体在治疗中的应用,D-二聚体水平升高是静脉血栓事件复发的危险因素之一，危险比高达2.59倍 Ann Intern Med. 2010; 抗凝过程中D-二聚体升高，不建议停药,D-二聚体在治疗中的应用,研究发现在抗凝3个月停药1月后复查D-二聚体升高存在更高的VTE复发率，然而根据异常D-二聚体

12、结果继续抗凝治疗，可降低VTE复发的发生 N Engl J Med 2006：355;17,对首次诊断VTE患者抗凝治疗3月以上停药的患者为期2年的随访中，发现D-二聚体阴性患者VTE复发率为3.5%，而阳性D-二聚体患者VTE复发率为8.9%，从而认为，阴性D-二聚体结果存在低复发风险，建议平衡获益和风险延长抗凝时间。 Ann Intern Med. 2008;149:481-490,D-二聚体在治疗中的应用,抗凝结束后检测D-二聚体的时间（3周，3-5周，5周） 患者年龄（65岁，65岁） D-二聚体参考值（250ng/ml，500ng/ml） 不影响D-二聚体作为复发风险评估的标准 Ann Intern Med. 2010; 153: 523 31.,D-二聚体在治疗中的应用,D-二聚体在治疗中的应用,原因未明的近端DVT或PE，抗凝治疗3月后再评估,高出血风险 或 不愿再接受抗凝 尽管D-二聚体阳性 抗凝满3月停药