培训99668PPT课件

1、. 1、根据山东省中医护理文书的格式和基本要求、山东省中医病历书写基本规范2010版、2、护理文书书写的意义，护理病历不仅真实反映患者的病情，而且直接反映医院护理质量和护理管理层次的病历不仅为医疗、科研、教育提供了极其宝贵的基础资料， 在涉及医疗纠纷(为医院管理提供不可或缺的医疗信息)时，病历是帮助判断法律责任的重要依据基本医疗保险制度改革中，病历也是医疗费用的证明。 病历书写质量的优劣是做评估实际工作能力的客观检验标准之一。 3、医疗事故处理条例、客观性病历资料：门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检验资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术与麻醉记录单、病理资料、重症患者护理

2、记录等。 病人有复印的权利。 主观病历资料：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、高级医师检查记录、功夫丙二烯意见、病程记录。 病人没有复印的权限。 病历必须在医疗从业者双方在场时档案化或开封。4、医疗机构病历管理制度，严格病例管理：禁止任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病历。 病历复印资格：以患者本主儿及其亲属、代理人、身份证申请病历资料复印。 5、中医压电石英护理文件的构成、住院大病历内保存的护理文件：体温表医师指示表(医疗)重症患者护理记录表手术计数记录表、6、护理文件的构成、住院大病历内未保存的护理文件：护理昼夜轮换报告(保存1年)体温记录表纸面的笔迹写完的时间眉栏， 要求使用项目

3、填写规范签名修改子，8，体温票：项目填写(1)，眉栏项目均用蓝黑笔填写，漏项使不得，均使用正楷字体。 “日期”栏在各页的第一天填写年、月、日，其侑预计为6天，不填写月，只填写日。 在这一页上过月者，写月、日者，写年、月、日。 年、月、日的中间用“、”连接着。 在40度以上的相应价格内以红笔竖42度的格式填写住院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖刺占有两个小格，手术不写时间(根据医生的指示时间)，“手术”在去手术室的时间写，其他项目都写时间停止手术在“手术”下划纵线(占2格)，写“停止”转科时不转写，在接收科转入的相应时间格上写“转入”。 9、体温表：患者外出的处理(2)，“

4、外出”的说明：患者因特殊情况必须外出的，必须得到医生的行政许可，填写医生的指示，并记录在班级的报告书中。 外出期间不能测量体温、脉搏、呼吸，做空闲处理，回医院前后体温不相连的患者因特殊检查或其他原因不能按时测量体温、脉搏、呼吸时，应在相应的时间范围内进行修正测量并绘制。 10、体温单：手术天数填写(3)，手术当天用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数填写0，术后手术天数连续填写14天，如果14天内做手术，则以第二次手术天数为分子，以第一次手术天数为分母，一天做三次手术，术后第三天做第四次111、222、333(4)、1444、14131313.11、体温单位：体温测量频率(4)新入院的患

5、者立即测量体温并记录，当日手术者在7:00、19:00分别试验一次的术后3天内每天进行二次体温(7:00、15:00 ) 发热患者体温37.5人，每4小时测量(7、11、15、19、23、3 )，38以下者，于23:00和3:00酌情免除测量。体温正常后连续测量3次(时间顺延)，改为常规测试。12、体温表：物理降温(5)、体温急剧上升(1.5)或急剧下降(2.0)需要重试，在体温符号()右上犄角旮旯用红线测试符号“”物理降温30分钟后加体温。 体温下降时用红色表示，降温前的体温用红色折断线连接。体温上升时，用蓝铅笔在两纵之间的纵线上画“”，接下来的体温和上升的体温连接，温度多次下降使之无效的人

6、，要记录体温。 体温不升者在35横线下方的相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”、13、体温片、14、体温片：呼吸、血压、体重(6)、呼吸的图线用数字表示，相邻的2次呼吸频率用蓝黑笔上下错开先下来再向上交错使用呼吸机者上下错开记录血压、体重：按医嘱或护理常规测定，每周至少一次。 住院当天需要记录血压、体重。 住院时或住院中因病状无法测量体重时，表示“平车”“卧床”。 总出入量的记录：综合24小时的各出入量、出量项目后(7AM )，填写该栏的相应栏。 “”小便失禁。 出入量每24小时记录一次。15、体温片(7)、脉率和心率不一致时，用红“”表示心率，用红“”表示脉率，分别连接起来，两曲线之间用

7、红实斜线填充构成图像。 大便记录：蓝笔记录24小时内大便次数，入院当天记录。 大便失禁，表示有假肛门，e表示灌肠后大便次数多，1E表示灌肠后大便次数为1次，11/E表示自己排便，因此灌肠后再次排便。16、重症病人护理记录基本要求使用蓝黑笔记录。 文字整齐，字清楚，表达准确，文章通俗，标点正确，眉栏整齐，没有漏洞。 书写时使用对外汉语，通用的外文缩略词及没有正式中文译名的症状、身体特征、疾病名称等可以使用外文。 写的日期和词句中的数字都是用阿拉伯数字写的。 时间以24小时制、10位制记录，例如2011-02-11 13:05、17、重症的护理记录表的修正方法、写入中出现错误的修正方法的情况下，在

8、本主儿写入时发现错误，自各儿在错误的地方用蓝黑墨描绘两条横线(修正记号)的例子如果呼吸急促，本主儿写后发现错误，自各儿在错误的地方使用蓝黑笔画修正子后，在错误的地方写上修正语，修正的地方写上时间。 例：呼吸呼叫西2004-05-19 09:10、18、重症患者护理记录单的修改方法是，高级护士检查修改的情况下，高级护士用红笔在修改处画两条横线，在修改处上面写修改词，在下面写修改时间，修改者的签名用红笔在记者签名前画斜线修正者/记录者：呼吸调用西2011-02-03 10:20修正处可以清楚地识别原来的记录，重要的语言不能修正，1页在2处以下。19、危重病人护理记录单内容要求、患者基本信息：姓名、

9、性别、年龄、科室、住院病历号码、诊断、记录日期等记录的主要内容：患者的生命体征变化、液体出入量、病情变化、情感变化发生的事件异常检查结果、辅助检查相应的治疗、护理措施及实施效果。20、病危患者护理记录单的记录要求，应根据相应的专业护理特征写(如手术和非手术的不同特征): 在病状栏内客观记录患者24小时内的病情观察情况、治疗护理措施和效果。 手术患者在记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房的时间、情况、伤口情况、引流情况等救治患者时，要随时记录病情变化的各班要交替总结每班出入量，夜班护士每24小时总结(7Am )，晚班护士每24小时总结一次21、危重患者护理记录单记录要求、各级病情总结出入量需用单红线在数字下表示：各级出入量总结：例如，出入量300 24小时总结出入量需用红双重线在数字下表示： 300、22、 危重患者护理记录单记录要求病情记录频率：按病情变化及时记录，因急救重症而无法及时记录者，急救结束后6小时内追记，必须注明急救结束时间和记录时间病情稳定后每班至少记录一次。 签名栏内的护士在栏内的最后一行签名完整名称，实习学生写作时，经过老师的审查，作为分母进行签名。 /老师/学生。23、手术计数记录表的记录要求，应用蓝黑水笔填写，笔迹清晰、整齐，术前检查手术包中仪器和辅料的名称数量，