冠心病分级诊疗指南(2015年版)

1、安徽省冠心病分级诊疗指南(2015年版)一、中国冠心病现状(中国心血管病报告2013 ) :(一)感染率： 2008年中国卫生服务调查结果显示，城镇缺血性心脏病感染率15.9，农村4.8，城乡修订7.7，比2003年第三次调查结果大幅上升。(二)冠心病死亡率： 20022011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。(三)急性心肌梗死死亡率： 2005年至2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年农村急性心梗死亡率迅速上升，2011年连续3年超过城市，无论是城市、农村还是男性，女性，急性心梗死亡率均随年龄增加而增加。(四)冠心病住院情况和费用： 2012年我国缺血性心脏病患者

2、出院504.74万人，急性心肌梗死29.52万人，急性心肌梗死次均住院费用16802.4元，2004年以来年平均增长速度5.78%。(五)安徽省冠心病干预治疗网上直报数据(安徽省冠心病干预治疗质量管理中心数据):按照原卫生部的规定，从2009年起安徽省实施冠心病干预治疗网上直报，2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例， 2012年8668例数据显示，冠心病干预治疗年手术病例数逐年增加，安徽省冠心病的发病率与我国心血管病报告一致，不容怀疑冠心病规范化防治的重要性和紧急性。二、冠心病的定义和分类：(1)冠心病的定义：冠心病是冠心病粥样硬化性心脏病的简称，是供应心脏营养物质

3、的血管冠心病可引起严重粥样硬化或痉挛，使冠心病狭窄或闭塞，由于血栓形成而闭塞管腔，引起心肌缺血缺血或梗塞的心脏病。(二)冠心病分类：根据1979年世界卫生组织(WHO )发表的“缺血性心脏病”命名和诊断标准，本病可分为以下5类：1.隐匿性或无症状性冠心病2 .狭心症3 .心肌梗死4 .缺血性心肌病5 .突然地死亡。 近年来，由于诊治效果的提高和死亡率的降低，在临床上提出了两种综合征的分类：慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠心病、稳定型狭心症和缺血性心肌病等。 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS ) :包括非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性

4、冠脉综合征。非ST段抬高急性冠脉综合征包括不稳定型狭心症(unSTable angina，UA )、非ST段抬高型心肌梗死死亡(nonstelevationmyocardialinfarction，NSTEMI )。 ST段抬高型急性冠脉综合征ST段抬高型心肌梗死死亡(stelevationmyocardialinfarction，STEMI )。三、冠心病患者的筛查、诊断和评价：(1)冠心病筛查：冠心病高危人群(男性年龄 55岁，女性年龄 65岁，吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史)应尽早开始筛选，关注病史中有无胸痛和胸痛的特征，并关注心电图动态ST-T变化和新发左

5、脚留心冠心病的高风险因子初次筛查正常者，最好每两年筛查一次，65岁以上的老年人每年筛查一次。(二)冠心病诊断；1 .冠心病诊断：慢性心肌缺血综合征：隐写术诊断：主要基于安静、动态或负荷试验心电图检查、放射性核素心肌缺血变化，无其他原因说明，可能伴有动脉粥样硬化的危险因素，有选择性冠状动脉造影(coronary arteriongraphy，CAG )，必要时利用血管内超声(iig ) IVUS ) 或光干扰作用断层扫描(OCT )、冠脉血流储备率(FFR )可建立诊断。缺血性心脏病的诊断：主要依赖动脉粥样硬化的证据和封摇滾乐，可引起心脏扩大、心力衰竭和心律不齐，引起其他器质性心脏病。 以下表现

6、者应考虑缺血性心脏病。 a .心脏明显扩大，左心室扩大为主的b .超声心动图的心力衰竭征象c .冠状动脉造影发现多条冠状动脉狭窄病变。 但是，必须排除冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能衰竭、室间隔穿孔和孤立心室壁瘤等原因引起的心脏血流动力学紊乱所导致的心力衰竭和心脏扩大，而不是心肌长期缺氧和心肌纤维化的直接结果。急性冠脉综合征：对年龄 30岁的男性和 40岁的女性(糖尿病患者更年轻)，诉说狭心症时应考虑急性冠脉综合征，但应与其他原因引起的疼痛相区别。 立即进行一系列心电图和心肌坏死标志物的检查，判断是不稳定型狭心症、非ST段抬高型心肌梗死还是ST段抬高型心肌梗死。狭心症诊断标准：根据典型的发作

7、特点和体征，用硝酸甘油缓解，年龄和冠心病危险因素结合，除其他原因引起的狭心症外，一般能建立诊断。 发作时心电图检查发现，在以r波为主的导体网络链接中，ST段低，t波平平整整或倒置，发作后数分钟内逐渐恢复。 心电图没有变化的患者可以考虑进行心电图负荷试验。 发作不典型者，通过观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的变化诊断尚未确诊时，可多次探讨心电图或心电图负荷试验，或进行24小时动态心电图连续监测，如心电图狭心症阳性变化或负荷试验发作诊断困难者可以考虑进行选择性冠状动脉造影。 但是狭心症并非都是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，除其它原因引起的狭心症，如非粥样硬化性心脏病和非冠状动脉心脏病，冠状动脉

8、粥样硬化性心脏病、狭心症诊断成立。急性心肌梗死死亡(acute myocardial infarction，AMI )的诊断标准：根据“心肌梗死的全局统一定义”，可以在以下任一情况下诊断心肌梗死a .心肌坏死标志物(优选肌红蛋白)增高正常上限的2倍或增高时降低，有以下至少1种心肌缺血的证据a .心肌缺血的临床症状。b .心电图上新的心肌缺血变化，即新的ST段变化或左束支摇滾乐(可分为急性ST段上升型心肌梗死和非ST段上升型心肌梗死)。c .心电图出现病理性q波。d影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。b .突然地、意外心脏死亡、冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。c .基线

9、肌红蛋白正常，接受干预治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI )患者的肌红蛋白超过正常上限的3倍，作为与PCI相关的心肌梗死。d .基线肌红蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG )的患者，有肌红蛋白超过正常上限5倍合并新的病理性q波或左束支摇滾乐，或冠脉造影或其他心肌活力丧失的影像学证据，caar有e.AMI的病理学发现。2、稳定型狭心症的危险分层：可从临床评价、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影显示病变情况综合判断。临床评价：典型的狭心症是主要的预后因素，与冠状动脉病变程度相关的

10、外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，容易增加心血管事件危险性的心电图有陈旧性心肌梗塞、完全性左束支摇滾乐、左室肥厚、二十三度房室布摇滾乐、心房颤动、分支布摇滾乐，发生心血管事件的危险性也高。负荷试验：运动早期阳性(ST段压1mm )能预示高风险，运动试验能预示低风险的医学超声负荷试验有良好的阴性预测价值，但安静时室壁运动异常，运动引起更严重的异常提示高风险核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性突然地死， 心肌梗死的发生率与正常组相似，相反运动灌注异常预示高风险，应进一步进行冠状动脉造影及血运重建治疗。左室功能：长期成活率的预测因子，LVEF3%/年。冠状动脉造影：是重要的预后预测指标，最简单

11、、最广泛应用的分类方法为单枝、二枝、三枝病变或左主干病变，CASS注册资料显示正常冠状动脉12年的成活率91%、单枝病变74%、二枝病变59%、三枝病变50%、左3 .不稳定型狭心症的危险性层级：低危险组：新发病或原劳力性狭心症加重，发作时ST段下降1mm，持续时间1mm，持续时间1mm，持续时间 20分钟。(3)冠心病的评价：1 .病史采集：病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。 对云同步，必须了解冠心病的危险因素，如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早期发病冠心病家族史。个人史：生活方式(饮食、酒、烟)、体力活动、育龄妇女避孕药的使用情况。了

12、解有无高血压、心力衰竭、脑血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、痛风、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等病史。家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外及其发病年龄等家族史。了解社会心理要素：家庭、工作、个体心理、文化程度等社会心理要素。2 .体格检查：测定血压、身高、体重、伊斯特周围，留心心率、心率、主动脉搏动、血管杂音等。3 .基本实验室检查：冠心病的危险因素：空腹血糖、血脂(至少包括TC、HDL-C、LDL-C、TG )，必要时应检查糖化血红蛋白及糖负荷试验。贫血的有无：了解血色素。尿常规、肝肾功能、电解质、必要时检查甲状腺功能。胸痛明显者，为了明确有无急性冠脉综合征，需要调查血统钙元素

13、蛋白(cTnT或cTnI )、血清肌酸激酶(CK )及同工酶(CK-MB )。4 .心电图检查：所有胸痛患者均应进行安静心电图检查。胸痛发生时，以即时心电图检查为目标，缓和后立即研究心电图，观察动态ST-T有无缺血性变化。 必要时进行24小时动态心电图检查，了解有无与症状一致的ST-T变化。5 .胸部x线检查：对稳定型狭心症没有诊断意义，主要有助于了解心肺疾病的情况，如充血性心力衰竭、心瓣膜膜病、心包疾病的有无等。6、在病情需要时转诊有条件的二级以上医院进行超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉CT血管造影(CT angiography，CTA )检查及选择性冠状动脉造影。7 .各级医疗

14、卫生机构对冠心病患者的检查权限：基础医疗卫生机构开展的检查项目：实验室检查：有血常规、尿常规、大便阴血、肝功能、肾功能、空腹及饭后2小时血糖、尿酸、血脂、条件的社区可展开CK、CKMB、TnI、d二聚体。辅助检查：心电图、胸片。县级医院开展的检查项目：实验室检查：血常规、尿常规、大便阴血、肝功能、肾功能、空腹及饭后2小时血糖、尿酸、血脂、CK、CKMB、TnI、d二聚体。辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图、有条件医院可开展冠状动脉CTA，有相应资格者可开展选择性冠状动脉造影(CAG )。城市二级医院实施的检查项目：参照县级医院。城市三级医院实施的检查项目：实验室检查：血常规、尿常规

15、、大便阴血、肝功能、肾功能、空腹及饭后2小时血糖、尿酸、血脂、CK、CKMB、TnI、d二聚体。辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图、冠状动脉CTA、负荷试验、核素心肌断层扫描，相应资格者能够开展选择性冠状动脉造影(CAG )。四、冠心病治疗：(1)疑似急性冠脉综合征(包括ACS、不稳定型狭心症和心肌梗死死亡)的患者处理流程；(二)慢性稳定型狭心症的治疗；主要目的预防心肌梗死和突然地死亡，改善生存，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。 在选择治疗用药时，应首先考虑心肌梗死和死亡的预防。 此外，必须积极处理危险因素。1 .药物治疗：改善预后的药物：阿司匹林：阿司匹林的最佳接触剂量范围为7

16、515Omg/d。 其主要副作用是胃肠出血或阿司匹林过敏。 不能忍受阿司匹林的患者，作为替代治疗可以使用氯吡格雷和替代格雷罗。氯吡格雷或替代格雷：主要用于心脏支架移植后及阿司匹林有禁忌症的患者。 该药疗效快，服用30Omg氯吡酮2 h后可达到有效血药浓度，常用维持接触剂量为75mg/d，口服l次。 因格雷顿服用180mg后半段可达到有效血药浓度，常用维持量为180mg/d，口服给药2次。受体阻滞剂：推荐使用内在无拟交感神经活性的受体阻滞剂。 受体阻滞剂的用量应个体化，从少量开始阶段性地增加接触剂量，缓解症状，心率以50次/min以上为宜。 常用受体阻滞剂的接触剂量如表1所示。表1常用受体阻滞剂

17、药品名称常用接触剂量服药方法选择性普橙花醇梅特雷尔美托洛尔缓释片乙炔基比索洛尔阿罗罗尔十至二毫克25-100毫克50-2欧姆克二十五至五公斤五至朗姆五至朗姆每天口服23次每天口服两次一天一次口服每天口服两次一天一次口服每天口服两次非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性调脂治疗：冠心病患者LDL-C的目标价值为2.60mmol/L，对极高风险患者(诊断冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L也是合理的。 选择这一治疗目标也可以扩展到基线LDL-C2.60mmol/L的极为高风险的患者。 为了达到更好的降脂效果，除了治疗他汀类药物类，还可加入胆固醇吸收抑制剂实体(ezetimibe)lOmg/d。 对于高甘油三酸酯血症或低密度脂蛋白血症的高风险患者，可考虑并用降低LD