脑梗死急性期治疗PPT课件

1、.,1,脑梗死急性期治疗,脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指 局部脑组织因血液循环障 碍，缺血、缺氧而发生的 软化坏死。,.,2,.,脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化治疗的原则,需对因施治. 脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型 1：脑血栓形成 2：腔隙性梗死 3：脑栓塞 4：多发性脑梗塞 5：TIA发作,.,3,原因及发病率,血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%一80%。,.,4,诊治重点,脑梗死的诊治重在于根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期， 综合全身状态，实施个体化治疗。 在超急性期和急性期采取

2、积极、合理的治疗措施尤为重要。,.,5,诊断,(一)临床特点* 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分患者的前驱症状可有TIA的表现。* 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。* 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,.,6,辅助检查,* 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。* 2、影像学检查* 影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及

3、血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。,.,7,影像学检查,1.头颅计算机断层扫描(CT)* 头颅CT平扫是最常用的检查。 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。* 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变 2.磁共振(MRI) 、经颅多普勒超声(TCD) 、血管影像等。,.,8,典型的脑梗塞CT表现:为低密度影,.,9,左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.,.,10,治疗,脑梗死的治疗不能一概而论， 应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案。 在一般

4、内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。,.,11,.,通常按病程可分为急性期(1个月)， 恢复期(2-6个月) 后遗症期(6个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环； 大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。 在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,.,12,一：内科综合支持治疗：一般治疗,1：包括肺功能和气道的保护、合理供氧（4-6L/分） 2:心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105-100mmHg）无特殊情况不必积极处理较高的血压 3：控制血糖（10mmol/l以下)。 4：控制体温37.5以下

5、5维持水电解质平衡,.,13,二：特殊治疗,1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活物（r-tPA），发病三小时内应用，半小时内滴完。可明显改善预后。 专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大剂量剂量9mg r-tPA/kg,总量90mg。其中10%一次性静注（1分钟），其余30分钟内滴完。,.,14,.,2：发病超过3小时者静脉应用r-tPA疗效差但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病时间不清楚的不能应用溶栓治疗。 3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静脉溶栓药物也不适用于临床 4：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以选择

6、动脉溶栓。,.,15,溶栓治疗时间窗判定,溶栓治疗时间窗（3小时以内）： 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道的无症状的最后时刻 有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定在出现症状的时间 TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次出现症状时间作为发病时间。,.,16,溶栓适应症,1。发病6小时内； 2。头颅CT未见脑出血和明确脑梗死病灶者； 3。年龄在18岁以上，75岁以下； 4。近3个月来未作过大手术者，无消化道及其他出血性疾病史； 5。血压在185/110mmHg以下，血糖正常； 6。血小板计数10010的9次方/L以

7、上 ； 7。无明显肝肾功能损害； 8。病人本人及家属理解与合作（一定要家属或者病人签字）。,.,17,抗血小板治疗,对于不进行溶栓治疗的急性病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。 使用溶栓治疗的急性病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。长期服用最佳剂量75-150mg/d。 除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。 在卒中24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。,.,18,糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂,糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗。 试验表明 1.对缺血性心脏病有

8、益 2.针对脑梗死急性期有临床改善趋势，同时出血风险有增加趋势。,.,19,关于联合抗血小板,不推荐急性脑梗死患者应用阿司匹林+氯吡格雷。 目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微患者，尚缺乏在中重度患者中的临床试验。,.,20,预防及治疗并发症,吸入性肺炎的预防：15%-25%卒中患者死于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管 勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。 泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液，合理应用抗生素，但不主张预防性应用。,.,21,颅内压升高及脑水肿的治疗,一.常规治疗 1.抬高头位30度 2.避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温 3.出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持血浆渗透压300-320mmol/L。不主张应用地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后脑水肿。 4.低温疗法，冰袋，冰帽，研究证明闹温度5.降至32-33时无不良反应，且死亡率下降,.,22,.,二.外科治疗 1.外科治疗颅内高压，可降低死亡率，且不增加致残率。 2.卒中后24小时内实施外科手术可使小脑梗死的死亡率由80%降