2018合理的抗生素使用与多重耐药性之处置.ppt

1、合理的抗生素使用与多重耐药细菌的管控,台湾防疫学会 王任贤 理事长,抗生素之基本使用原则:I,抗生素的使用如果依第一代、第二代、或第三代渐进式的使用是不正确的。因为抗生素原没有代数之分，每个药物均有其有效的抗菌范围，如何依病人临床的数据，猜测可能的感染部位及病原菌，进而选择合适的抗生素，一举将病菌歼灭，才是救活病人的不贰法门。 就医师的立场而言，如何由病人的表现作出临床诊断，进而猜测可能的致病菌，选择足以涵盖这些细菌的抗生素治疗才是抗生素的最正确使用方式。,抗生素之基本使用原则:II,一种细菌感染只需用一种药物治疗，使用合并治疗为例外，不可视为应该。 每一次感染的治疗疗程最好是介于一周至两周中

2、间，而且药物必须足量，以避免再发及产生耐药菌。 治疗未知感染时应用广效的药物涵盖所有可能的致病菌种；治疗已知感染时应尽量选用窄效的药物以减少对肠胃正常菌丛的冲击。此概念称为降阶梯治疗。,抗生素之基本使用原则:III,治疗已知感染且已用上有效药物时，如果病人发烧不退，应首先考虑产生并发症，例如药物热,脓肿生成,或二重感染等。应想办法证实或排除之，此时盲目的换药是不对的，因为细菌在治疗过程中产生抗药性的机会微乎其微(有例外),依症候群之抗生素使用原则蜂窝组织炎,寻常的蜂窝组织炎可由链球菌或金葡菌感染所引起，临床上要鉴别二者并不容易，也不十分重要，因为苯唑西林 对二者都有效，没法鉴别时直接用上苯唑西

3、林 即可。青霉素过敏时可以第一代头孢或克林霉素代替。以下为治疗蜂窝组织炎时用药必须注意的特殊考虑：,依症候群之抗生素使用原则蜂窝组织炎,Eagle现象 若怀疑为链球菌所引起的蜂窝组织炎，而且侵犯的范围较广时，青霉素的效果会由杀菌变成抑菌，致使疗效变差。此时可合并使用青霉素G + 克林霉素会有较佳的效果，而且克林霉素为蛋白酶抑制剂，可以减少细菌毒素的合成，对于毒素表现比较明显的病人此种疗法相当不错,依症候群之抗生素使用原则蜂窝组织炎,当蜂窝组织炎是因外伤所引起时 此时最有可能的致病菌为金葡菌及环境阴性菌，在培养尚未出来前可使用苯唑西林+胺基醣苷类药物、特支星治疗。,依症候群之抗生素使用原则蜂窝组

4、织炎,当蜂窝组织炎是因皮肤小伤口接触水或水生动植物而感染时 此时最有可能的致病菌为嗜水气单胞菌(淡水)及创伤弧菌(海水)，这类病原菌若出现在非肝硬化的病人身上，并不会产生太大的问题；但若出现在肝硬化的病患会造成很严重的败血性休克，此时应立即使用亚胺培南或美罗培南,依症候群之抗生素使用原则蜂窝组织炎,糖尿病足 糖尿病足是因血液循环不良所引起，并非源于细菌感染，治疗的首要为手术，不可寄望抗生素将糖尿病足治好。若伤口需要治疗可使用皮肤软组织穿透较佳的利奈唑胺(四周以内的伤口)或替加环素(四周以上的伤口)治疗,依症候群之抗生素使用原则蜂窝组织炎,动物咬伤引起之蜂窝组织炎 温血动物咬伤以厌氧菌及链球菌为

5、最常见的致病菌，因此氨苄西林/舒百坦或阿莫西林/克雷维酸钾、厄他培南为最佳的首选药物。但若被冷血动物或昆虫咬伤，会有很高比例出现格兰氏阴性杆菌，也有很高的机会产生败血性休克。因此医师若发现病患有休克或将近休克应立即给予亚胺培南或美罗培南治疗,依症候群之抗生素使用原则蜂窝组织炎,外伤及复杂性伤口感染 外伤及复杂性伤口感染包括复杂性糖尿病足及其残肢之感染、大型创伤感染、手术伤口感染、烧伤、放射性治疗皮肤感染、坏死性筋膜炎等。这些伤口多为混合菌株感染，常包括格兰氏阳性菌(四周以内)及格兰氏阴性菌(四周以上)及多重抗药性细菌之感染，应以利奈唑胺(四周以内的伤口)或替加环素(四周以上的伤口)治疗,依症候

6、群之抗生素使用原则肺炎,肺炎的诊断必须要肺片检查出现进行性浸润现象，同时合并发烧及相对应之胸部症状才算。只有极少数例外情况下才会没有肺片的变化，例如极度脱水或白血球极低的情况下才会出现，但这绝对是特例，不可视为常规。 诊断出肺炎后必须先区分是间质型或是肺泡型，后者尚必须区分是小区型或院内型。,依症候群之抗生素使用原则肺炎,间质性肺炎 间质型肺炎通常为比较少见而且较难诊断的致病菌所引起，例如病毒、结核菌、霉菌、或非典型性细菌等。处理的重点在于如何得到正确的诊断，通常要经由风险因子及临床表现来判断病原，气管镜检查不一定能找到病原 儿科间质型肺炎以衣原体与支原体为主，成人则考虑军团菌，可以大环内脂类

7、药物治疗，儿科也可使用四环素类药物，T细胞免疫功能不良者最常见肺孢子虫，可使用复方新诺明治疗，快速进行性间质性肺炎要考虑甲流,依症候群之抗生素使用原则肺炎,肺泡型肺炎 肺泡型肺炎最常见的致病菌及最常见的致死菌均为肺炎链球菌，因此一切的治疗均必须针对肺炎链球菌而设计。依现行肺炎链球菌的抗生素敏感性试验结果来看，80%的肺炎链球菌对青霉素的MIC值已经 0.06 mg/ml，但其中绝大部分MIC值仍 2 mg/ml。若以正常青霉素G 3百万单位 q6h的治疗方式，血中青霉素之浓度可达100 mg/ml，对于一般的肺炎治疗仍然绰绰有余,依症候群之抗生素使用原则肺炎,小区型肺炎 如果肺炎病患并未出现呼

8、吸衰竭以及循环衰竭的现象时，称为轻到中度的肺炎，此时的首选药物仍为青霉素G。若病患为慢阻肺继发感染或支气管肺炎，此时嗜血杆菌也会占了很大的比重(约40%)，因此同时对嗜血杆菌及肺链有效的氨苄西林/舒百坦或阿莫西林/克雷维酸钾便成为首选药物；第二代头孢对嗜血杆菌效果不错，但对肺链的效果较差(只有青霉素的25-50%)，属于次选药物。第一代头孢同时对嗜血杆菌及肺链效果均不佳，因此不建议用于肺部感染。,依症候群之抗生素使用原则肺炎,肺泡型肺炎 如果肺炎病患已经出现呼吸衰竭以及循环衰竭的现象,或是经初次治疗效果不佳时,可以选用对肺链效果较青霉素为佳的头孢噻肟,头孢曲松,头孢吡肟,头孢匹罗,亚胺培南,或

9、美罗培南治疗，或单独使用第三或第四代的喹诺酮亦可。其中第三或第四代的喹诺酮(左氧氟沙星或莫西沙星)肺部的穿透力将近100%，比起贝他内酰胺类的10-20%优越甚多，是重症小区型肺炎之首选药物。,依症候群之抗生素使用原则肺炎,肺泡型肺炎 目前由于肺炎链球菌对大环内脂类药物的抗药性高达90%以上，因此大环内脂类药物不可单独用来治疗原因不明的肺炎。但是对于确认或高度怀疑为非典病原菌所引起之肺炎，大环内脂类药物仍为首选。,依症候群之抗生素使用原则肺炎,院内感染型肺炎 院内感染型肺炎的死亡率很高，影响死亡率最重要的因素为是否能将致病菌一击而中，若治疗中换药可增加约三倍之死亡率。院内感染型肺炎的致病菌以铜

10、绿假单孢、抗药性肠内菌、以及金黄色葡萄球菌为主。如果病患先前并未使用抗生素，绿脓杆菌出现的机会较低，第一线可以使用第三代头孢；但若病患先前已使用过抗生素，则有很高的机会(60-70%)是铜绿假单孢所引起，第一线就必须用上铜绿假单孢的药物,例如环丙沙星, 特支星, 亚胺培南, 美罗培南, 头孢他啶, 头孢哌酮, 头孢吡肟, 头孢匹罗等药物。,依症候群之抗生素使用原则感染性心内膜炎,感染性心内膜炎必须要有菌血症及瓣膜损伤才能成案,菌血症经常都有,瓣膜损伤才是产生感染性心内膜炎的必要条件 常导致感染性心内膜炎的瓣膜损伤有风心病,先心病,退化性心脏病,静脉毒瘾,近年来最常见的瓣膜损伤为二尖瓣脱垂及静脉

11、毒瘾 细菌在瓣膜损伤处沾黏形成生物被膜,感染性心内膜炎为百分百的生物被膜疾病,依症候群之抗生素使用原则感染性心内膜炎,内科治疗 链球菌或没长细菌引起的感染性心内膜炎应以高剂量青霉素G+庆大霉素静注治疗二周，再接续高剂量青霉素治疗2-4周。葡萄球菌心内膜炎以达托霉素治疗。阴性细菌及真菌心内膜炎无法以内科单独治愈，必须以外科治疗为主,依症候群之抗生素使用原则感染性心内膜炎,外科治疗 重复出现重要脏器栓塞现象、阴性菌或真菌心内膜炎、出现心脏内合并症、大于一公分的赘生物、伴随心脏衰竭时必须执行外科瓣膜置换。在手术前能以内科治疗越久越好，以控制心衰及清除手术区域。 人工瓣膜心内膜炎的治疗 再次手术的机会

12、不高，治疗同于心内膜炎的内科治疗，但应优先选用生物被膜有效的药物,依症候群之抗生素使用原则血流导管感染,血流导管感染是生物被膜疾病,以抗生素治愈效果不佳,治疗应优先选择拔管 单纯性导管相关菌血症: 系统性抗生素 (7日) +抗生素封管治疗 (14日) 局部, 系统性, 管腔外导管相关血流感染 抗生素封管治疗联合系统性抗生素最少72小时,抗生素封管溶液: 成人与孩童,抗生素封管溶液 抗生素成分 浓度 (毫克 公升) 万古霉素 a 0.02510 替考拉宁 a 0.0252.5 利奈唑胺 a 0.22 阿米卡星,b 110 庆大霉素 110 环丙沙星 0.1252 头孢他啶 0.52 两性霉素B(

13、ABDC) 2 (in glucose 5% w v) A: Stable for 24 h without loss of efficacy when combined with heparin 100 U mL. B: Vancomyin 25 mg L + amikacin 25 mg L + heparin 100 000 U L in NaCl 0.9% Note: Standard antibiotic lock technique ampoules prepared by the hospital pharmacy must be protected carefully agai

14、nst contamination with bacteria and fungi, and should be filter-sterilized and stored in a refrigerator.,依症候群之抗生素使用原则细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎为内科急症，若不治疗死亡率100%。当病患表现发烧、头痛、呕吐时一定要将脑膜炎列入鉴别诊断，并立即作脊椎穿刺。医师由怀疑脑膜炎、脊椎穿刺、到结果判读、用药必须在一个小时内完成才算及格。当脊椎穿刺之结果出现白细胞5, 中性球为主, 脑脊髓液糖份50或 50%的血糖时均应视为细菌性脑膜炎,依症候群之抗生素使用原则细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎最常

15、见的病原菌为肺链, 肺克, 流脑,及噬血感冒杆菌(五岁以下)。要完全涵盖所有病原菌可以使用头孢曲松+万古霉素/替考拉宁+地塞米松治疗,地塞米松并须在抗生素使用前或同时投予,共给四日。 新生儿细菌性脑膜炎以大肠埃西菌,B族链球菌,李斯特菌为主,经验性治疗为头孢曲松+氨苄西林,依症候群之抗生素使用原则泌尿系统感染,不因导尿管所造成之泌尿系统感染，致病菌以大肠埃西菌, 奇异变形杆菌为主，第一线治疗药物为第一代头孢或胺基醣苷类药物。若病患曾于近期接受过抗生素治疗，要考虑抗药性格兰氏阴性菌，同时能涵盖阴性菌ESBL抗药机转及AmpC抗药机转之厄他培南当是最佳选择。若有导尿管所造成之泌尿系统感染，铜绿假单

16、孢的机会就很高，可用环丙沙星或抗铜绿假单孢菌之贝他内酰胺类药物治疗。,依症候群之抗生素使用原则前列腺炎: I,前列腺是个有屏障的器官,不易感染,急性感染风险为曾经尿管置入或前列腺活检/手术,慢性前列腺炎必须曾有过急性前列腺炎 急性前列腺炎会以高烧+膀胱刺激症状表现,这是个细菌很容易入血的病,切不可执行前列腺按摩诊断 慢性前列腺炎会以重复相同细菌泌尿系统感染表现,可以执行前列腺按摩后段尿诊断,依症候群之抗生素使用原则前列腺炎: II,前列腺炎时只有复方新诺明, 大环内脂类,头孢唑肟,氟化喹诺酮可以穿透前列腺,其中以喹诺酮最为有效 急性与慢性前列腺炎症状与风险因子都很明确,明确的诊顿当然要用喹诺酮

17、长期治疗,一般简单的泌尿系感染就用其他阴性菌药物治疗,别用喹诺酮,将喹诺酮留给前列腺炎用,依症候群之抗生素使用原则腹腔内感染,腹膜炎 初级腹膜炎系指细菌经由血播进入腹膜腔内造成感染,致病条件必须要有腹水 肾衰竭或心衰竭腹水的初级腹膜炎,致病菌为草链或肺链,经验性使用青霉/酶抑制剂治疗 肝衰竭腹水的初级腹膜炎为大肠埃西菌,所有的贝他内酰胺类抗生素都可使用，应避免使用胺基醣苷类药物，防止合并肾衰竭 没有腹水的初级腹膜炎要考虑伤寒,经验性使用头孢曲松,依症候群之抗生素使用原则腹腔内感染,腹膜炎 次级腹膜炎系指胃肠出现破洞，造成大量厌氧及需氧菌污染腹膜腔。由于细菌数目很多，外科清洗与修补是最重要的治疗

18、，抗生素只是居于辅佐的地位。抗生素的选择以能广泛的涵盖格兰氏阳性、格兰氏阴性、及厌氧菌者为宜。次级腹膜炎的抗生素治疗前必须先对腹膜炎进行程度的评估。,依症候群之抗生素使用原则腹腔内感染,腹膜炎 轻到中度的腹膜炎：意指上消化道破裂后24小时内开刀，或大肠破裂后12小时内开刀，病患没有休克的状态。此时可给予氨苄西林/舒百坦、厄他培南、莫西沙星单一治疗、或克林霉素+胺基醣苷类药物治疗 重度的腹膜炎：意指上消化道破裂24小时后才开刀,或大肠破裂12小时后才开刀,病患出现休克, 癌症穿孔, 化学治疗后胃肠破裂, 或是因灌肠或作内试镜而将肠道弄破, 都算重度的腹膜炎。应使用亚胺培南、美罗培南、替加环素 、

19、或特支星治疗,依症候群之抗生素使用原则腹腔内感染,腹膜炎 三级腹膜炎系指次级腹膜炎后并未得到很完善的医疗，造成腹腔内部很多的沾粘，不易进行手术清疮；并且有很多环境菌及金葡菌延管道进入腹腔造成感染。抗生素依目标治疗投予，且宜考虑组织穿透力，替加环素为首选,依症候群之抗生素使用原则腹腔内感染,腹腔内脓疡 单一菌株所引起的腹腔内脓疡，细菌多来自血行。例如肝脓疡的肺克,脾脏脓疡的沙门菌, 金葡菌, 链球菌, 大肠埃西菌, 或肺克,肾脏脓疡的大肠埃西菌, 金葡菌, 或链球菌。治疗的重点为脓疡的引流,在尚未培养出细菌前第一代头孢为合适的第一线用药,依症候群之抗生素使用原则腹腔内感染,腹腔内脓疡 多重菌株所

20、引起的腹腔内脓疡,细菌多来自破损的肠胃道。治疗的重点为脓疡的引流及肠胃道的修补。如果外科医师有把握能将绝大部分脓疡引流干净,抗生素只须沿用轻到中度的腹膜炎的方式即可；如果脓疡没法完全引流干净，抗生素就须沿用重度的腹膜炎治疗方式,依症候群之抗生素使用原则腹腔内感染,骨盆腔感染 骨盆腔感染为妇科常见的局限型腹腔内感染，可分成内因型及外因型二种。 内因型股盆腔感染的细菌多来自阴道，经由子宫颈口或子宫内避孕器而扩散到骨盆腔造成感染。通常为多重菌株感染，以阳性菌与厌氧菌为主。治疗以氨苄西林/舒百坦、阿莫西林/克雷维酸钾、厄他培南单一治疗、或克林霉素+ 胺基醣苷类为首选。 外因型骨盆腔感染的细菌多为性病病

21、原菌，病患的特征为性行为活跃的女性,最常见的致病菌为淋菌及披衣菌。治疗以头孢曲松+ 阿奇霉素为首选。,依症候群之抗生素使用原则阴道炎,阴道炎 白带:不是阴道炎,是阴道菌丛变成肠内菌,会出现臭味,可以甲硝唑 500毫克口服每日2次治疗7日 念珠菌阴道炎:治疗为氟康唑 150毫克口服一次 阴道滴虫:治疗为甲硝唑 2公克 口服一次 子宫颈炎为性病,为淋菌/衣原体感染,治疗为头孢曲松 500 毫克肌注一次+阿奇霉素 1公克口服一次,依症候群之抗生素使用原则感染性腹泻:I,腹泻是人体的外泵机制,表示吃坏了东西正在努力排出,不该给予止泻剂或抗生素,只需补充水分 病毒与毒素引起的腹泻为水泻,量大,位于小肠,

22、不须抗生素治疗。细菌侵犯引起的腹泻为少量多次,位于大肠,也不该抗生素治疗,因若遇上大肠杆菌O157会演变成溶血尿毒综合症,若碰上沙门氏菌会延长细菌排出时间,依症候群之抗生素使用原则感染性腹泻:II,大肠型腹泻若有发烧,且出现在孩童,老人,免疫缺陷宿主,常为沙门氏菌感染,可造成孩童骨关节炎,老人或免疫缺陷宿主动脉炎,动脉夹层,应以头孢曲松或氟化喹诺酮静脉注射治疗 一般小区型细菌性腹泻最常见的菌为曲状杆菌及志贺杆菌,若要抗生素治疗,应首选口服阿奇霉素,因为容易诱发抗药性,尽量少用口服或静注喹诺酮,依症候群之抗生素使用原则院内感染型腹泻,院内感染型腹泻60-80%的机会是艰难梭菌伪膜性肠炎,尤其是在

23、用过抗生素的病例,经验性治疗应包含停掉既有抗生素及使用口服万古霉素125毫克口服每日四次共10-14日(重症)或甲硝唑500毫克口服每日三次共10-14日(轻症),依症候群之抗生素使用原则脓毒血症及脓毒血性休克,脓毒血症为格兰氏阴性杆菌感染时，细菌释放的内毒素所造成的反应。抗生素之使用虽可杀死细菌，但由于大量分解的细菌可释放出大量的内毒素，使的病况更严重，休克更明显。因此脓毒血症及脓毒血性休克的治疗不可只仰赖于抗生素之投予。如何以最积极的态度给病患补充体液、保持血压及呼吸，当是救活病患之不二法门。抗生素之选用应依病患表现之症候群为选择的依归；例如病患若有肺部症状，抗生素就依肺炎之准则给予；病患

24、若有腹部症状，抗生素就依腹腔内感染之准则给予。,依症候群之抗生素使用原则新生儿脓毒血症,刚出母体的新生儿为完全无菌,但经过产道及暴露外界环境,短期内身体正常菌丛必须建立,但由于刚定殖的细菌容易造成侵袭性感染,成为新生儿脓毒血症的感染来源 新生儿脓毒血症的致病菌为大肠埃西菌,B族链球菌,李斯特菌,经验性用药为头孢曲松+氨苄西林,依症候群之抗生素使用原则骨骼关节感染,急性骨关节感染的细菌来自于血播或外伤。 血播型骨关节感染最常见的致病菌为金葡菌或沙门氏菌,在免疫正常的成人金葡菌的机会较高,经验性使用利福平联合另一抗金葡菌药物,孩童或免疫缺陷病人沙门氏菌为首要,经验性使用环丙联合复方新诺明 外伤型骨

25、骼关节感染的致病菌种类相当多,必须等细菌培养结果才可能得到确定治疗。在培养尚未出来前经验性可以第一代头孢+胺基醣苷类药物治疗,依症候群之抗生素使用原则骨骼关节感染,慢性骨关节感染手术清疮及取得致病菌为首要工作,遇见在他处治疗多时未见好的病例,应先行停药二周,手术清疮取得致病菌后再行目标治疗,不要轻易加码经验性治疗,依症候群之抗生素使用原则植入物及慢性骨骼关节感染,阳性菌感染:以抗MRSA静注药物+利福平口服2-6周,转成口服环丙沙星或复方新诺明+利福平3个月(肩,髋,或其他关节)或6个月(膝关节) 阴性菌:以合适的抗阴性菌药物+环丙沙星口服4-6周,转成口服环丙沙星+复方新诺明,以监测决定治疗

26、期限,粒缺伴发热: I,粒缺伴发热是指病患因癌症接受化学治疗后产生一次38.3以上或持续一小时38以上的发烧，且血中多核球500或目前1,000，但预期会低于500者称之,粒缺伴发热: II,粒缺伴发热若出现在淋巴瘤, 骨髓瘤, 或实体肿瘤的病人，病人的生命现象稳定，且粒缺伴发热的时间预期会短于一周时；可以口服或静脉注射环丙沙星+阿莫西林/克雷维酸钾治疗,若出现在白血病或干细胞移植的病人，粒缺伴发热的时间预期会长于一周；可以单独使用特支星, 头孢他啶, 头孢吡肟, 亚胺培南, 或美罗培南治疗；若病人的生命现象不稳定, 可外加胺基醣苷或环丙沙星；若病人有黏膜发炎、软组织感染、导管感染的证据，可以

27、外加万古霉素或替考拉宁，但在2日后若血液培养并未长出阳性细菌时可以考虑停掉醣肽类药物。第四日若仍发烧，应加上抗霉菌药物治疗。,粒缺伴发热: III,免疫缺陷病人的感染治疗: I,免疫缺陷病人分为T细胞异常,B细胞异常,及黏膜异常三大类 T细胞异常的典型为艾滋病及长期用激素,发烧时肺部感染最多是肺孢子虫,脑膜炎是隐球菌,脓毒血症是鸟结核,皮肤病灶是马尔尼非青霉菌,腹泻是巨细胞病毒感染 B细胞异常的典型为脾切除与多发性骨髓瘤,发热最常见的原因为肺炎链球菌或嗜血感冒杆菌,奈瑟氏菌感染,经验性治疗是头孢曲松,免疫缺陷病人的感染治疗: II,黏膜异常会出现在化疗果后,干细胞移植,及肝移植 呼吸道黏膜异常

28、会出现侵袭性曲霉 肠胃道黏膜异常会出现粒缺伴发热感染 常被误认为免疫异常的病人:老人,癌症,长期住院,吸烟,肝硬化,糖尿病,器官移植,-,糖尿病人发烧的治疗,糖尿病人四大感染 金葡菌:以脓毒血症表现 肺克:以肝脓肿,其他器官脓肿,脑膜炎表现 结核:以肺炎表现 毛霉:以慢性上感表现,依症候群之抗生素使用原则 目标治疗,培养长出细菌后可依其敏感度试验结果给药，但有几点必须注意,依症候群之抗生素使用原则 目标治疗注意事项,某些细菌在治疗过程中会经由接触到抗生素而被诱导出AmpC高度产出菌，在极短时间内就会造成治疗失败。因此碰到这类细菌之严重感染或疗程较长的感染时，应选用碳青霉烯类药物 (厄他培南,亚

29、胺培南, 美罗培南)类药物治疗，以避免治疗失败并留下抗药性菌株，这一类细菌包括: 单孢菌, 不动杆菌, 阴沟肠杆菌, 弗氏柠檬酸杆菌, 黏质沙雷菌, 普通变形杆菌, 摩氏摩根菌, 普罗威登菌。但若在疗程很短的疾病，例如泌尿系感染时仍可依敏感度试验结果给药。,依症候群之抗生素使用原则目标治疗注意事项,沙门氏菌由于有很高比例是胞内感染,因此只可选用氨苄西林(阿莫西林), 复方新诺明, 氯霉素, 头孢曲松, 氟化喹诺酮等可穿透动物细胞膜的药物治疗 前列腺炎时只有复方新诺明, 大环内脂类,头孢唑肟,氟化喹诺酮可以穿透前列腺,依症候群之抗生素使用原则目标治疗注意事项,肾衰的病人感染时大部份的贝他内酰胺类

30、药物浓度均不稳定，若怀疑是阳性细菌感染时可每周给予 1公克万古霉素, 若怀疑是阴性细菌感染时可每次洗肾后给予庆大霉素或阿米卡星,依症候群之抗生素使用原则目标治疗注意事项,产ESBL菌目前被证实出现在很多阴性细菌中,ESBL的确认相当困难，但可由一般敏感性试验结果得到推论。如果敏感度试验结果出现任何一个三代头孢或胺曲南耐药时，就几乎可认定为产ESBL菌。产ESBL菌轻到中度感染时可用头孢西丁, 头孢美唑, 头孢替坦, 拉氧头孢, 氟吗宁, 氟化喹诺酮,或酶抑制剂药物治疗，但若碰到严重感染时则应选用碳青霉烯类药物 (厄他培南,亚胺培南, 美罗培南)药物治疗。,依症候群之抗生素使用原则目标治疗注意事

31、项,MRSA由于目前对万古霉素之MIC产生高飘移现象, 而且MIC高飘之MRSA若仍以万古霉素治疗会造成治疗失败。因此对于证实MIC已经大于1的MRSA菌株；或是无法提供MIC资料的医院，但MRSA菌株是出现在暴露过万古霉素的病人、胖子、肝肾功能异常者、住加护病房的人、或是心内膜炎病患均该使用非醣肽类药物治疗。其中包括达托霉素, 替加环素, 利奈唑胺等药物,依症候群之抗生素使用原则多重耐药细菌的治疗原则,必须先审度需不需要治疗,有没有药物以外的治疗选择 经由产生大量水解酶产生的耐药性,必须另更换敏感族群的药物单药治疗,例如ESBL, CRE 经由基因突变产生的耐药机制,必须另更换敏感族群的药物

32、单药治疗,例如MRSA, VRE 经由细胞壁增厚,通透性降低,外泵增加产生的耐药机制,可以使用原有效药物经改变药动学或联合使用来治疗,例如CRPA, CRAB,依症候群之抗生素使用原则停药原则,经验性治疗之初必须设定停药的指标,若情况好转可依此指标停药或改口服;若长出致病菌,可依培养结果调整治疗方案,若经验性用药是敏感的,治疗仍以原有药物为首选;若情况变差,则重新检视诊断是否正确再进行药物调整 经验性治疗后可停药或改口服药的指标为:肺炎-退烧,泌尿系感染-退烧,腹腔内感染-白细胞10,000,慢性骨髓炎-血沉间隔两周均为正常值内,脑膜炎/感染性心内膜炎-抗生素打满治疗期,MDRO的管制手段,接

33、触隔离 (contact precaution) MRSA, VRE, CRE 环境清消 CRAB, VRE, CRPA 抗生素管制 ESBL, GISA, GRSA,如何降低院内碳青霉烯耐药阴性菌感染率?,碳青霉烯耐药阴性菌之生成原因及感染管制,肠内菌:CRE 因产生KPC酶或NDM-1酶而对碳青霉烯类药物耐药 目前这类酶产生的原因尚不清楚 感染管制:严格执行接触隔离 环境菌(葡萄糖非发酵菌):CR-GNFGNB 不是因为产生酶而对碳青霉烯类药物耐药 通常都是经由多个耐药机制相互累积而演变出碳青霉烯类药物之耐药性 感染管制:严格执行接触隔离+环境消毒,CRE之散播方式,CRE之散播模式类似于

34、MRSA，但在人体定植于何处?定植多久?均没有确实循证资料 环境是否为CRE散播之主要来源?目前也不清楚 环境并非MRSA之主要散播媒介 环境是CR-GNFGNB之主要散播媒介,CRE之感染管制政策,实验室碰到CRE，应立即通报主治医师及感染控制科 保留菌株，进行进一步鉴定是否为产酶菌 接获CRE报告后应立即执行接触隔离(contact precaution),标准防护(standard precaution),应用于每一个住院病患 凡接触任何血液、体液、脏污的东西均必须执行标准防护,标准防护：I,假定每个病人都有可能带菌，因此只要碰到任何人出现湿、红、脏的情况就必须执行标准防护 手部卫生以7

35、5%酒精干洗手液/肥皂水洗手，接触病人前后、戴手套前脱手套后、接触污染物品后 医护同仁不得戴假指甲、涂花指甲、或留长指甲,标准防护：II,个人防护的使用必需是任务导向(MOPP) 无菌手套 接触血液、体液、黏膜、破损皮肤、脏污的皮肤时必须戴无菌手套 结束接触污染物之后必须立即脱手套并洗手 手套必须合手及耐用,标准防护：III,防护衣 仅穿长袖防护衣或是穿两层防护衣必须视暴露的体液血液量而定 可保护皮肤及衣物免受污染 可为不透水或防水,标准防护：IV,口、鼻、眼的保护 当会遇到体液血液飞溅、伤口灌注、抽痰时应戴外科口罩、护眼罩或面罩 个人防护应在污染工作结束后立即脱去，并洗手,标准防护：V,病人

36、安置 必须依病人的分泌物状态来决定安置的地点 若病人的分泌物量并不多，而且也能注意到个人卫生时可安置于多人房 若病人的分泌物物很多，而且不太能注意到个人卫生时应安置于单人房 病人的照顾用品 若要多病人共享必须在一个病人用完后以75%酒精消毒后才可再用于另一病人,标准防护：VI,环境清消 每日执行一次例行环境清消 出现分泌物外溅时，外溅区域应再执行一次清消 清消的区域为人手能碰得到的区域 使用之消毒剂为EPA认可的环境消毒剂(500-1,000 ppm的含氯消毒水) 衣物清洗 不应区分是否携带致病菌，均以相同手法处理(装袋、摄氏80度热水清洗、以含氯消毒水清洗),接触隔离,除了标准防护要执行的事

37、项之外，携带多重耐药细菌之病人 应该住在单人房 医护同仁执行医疗任务时必须遵守标准防护规范 访客必须限制，进出病室应与医护同仁相同规范 工作车不得进入病室，工作车只许推至走廊，要用的物品以盘子盛装带入病室，盘子不能多病人共享 环境清消必须以培养当作消毒是否完全的指标 接触隔离必须执行到病患出院为止,多重耐药菌带原病人住院会污染周边环境,携带MRSA,艰难梭菌,VRE,及不动杆菌的住院病人会将细菌污染其邻近地区 这些污染环境的细菌会在环境中存活数周到数月,污染的物体表面,P. Carling, M.D. 3/08,病人附近环境表面污染的状况23 项研究,P. Carling, M.D. 3/08

38、,病原菌在环境存活的时间,P. Carling, M.D. 3/08,MDRAB: 标准的加护病房问题,41% (77/189)在加护病房的病人带有MDRAB 这些病人中71%会在住进ICU第一周就被定殖到 在第一周就被定殖的病人中, 26% (vs. 5%)会造成感染 Corbella et al. (1996) Clinical Infectious Diseases 23:329.,不动杆菌在环境中的存活,在干燥颗粒或灰尘中可存活10天(金葡菌为7天) 被封装于塑料,陶瓷,橡胶,钢铁容器内的不动杆菌可存活4个月以上 暴露于洗必泰,葡萄糖酸盐及酚类消毒剂均能存活 经放射线照射依然存活,X

39、VRE培养(+),Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.,污染的环境表面可造成耐药菌 传染,污染的环境表面可造成致病菌传染 由医疗人员污染的手及手套而传染 由污染的医疗器械而造传染,Samore MH et al. Amer J Med 1996;100:32 Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; Bhalla A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164 Duckro AN et al. Arch Intern Med 2005;165:3

40、02,污染的环境表面可造成耐药菌传染,住进以前携带VRE或MRSA病人住过的房间,有较高风险得到此菌感染,显示 终极消毒没有执行完全 病人感染此菌 直接来自污染的表面 由被环境污染的医护同仁双手传染,Martinez JA et al. Arch Intern Med 2003;163:1905 Huang SS et al. Arch Intern Med 2006;166:1945 Drees M et al. Clin Infect Dis 2008;46:678,是否完善环境清洁消毒可以降低耐药菌传染?,很多研究显示完善环境清洁消毒可以降低艰难梭菌,VRE,MRSA的传染,Kaatz GW et al. Am J Epidemiol 1988;127:1289 Mayfield JL et al. Clin Infect Dis 2000;31:995 Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:1552 Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:723 Dancer SJ et al. BMC Med 2009;7:28,以VRE为例说明完善环境清洁 消毒可以降低VRE传染: I,前瞻性, 在内科加护病房9个月的研究 初住院及每日