原醛指南解读中文

1、原发性醛固酮增多症患者的检出、诊断和治疗: 内分泌临床医生的实践指南,原醛的流行病学,原醛占原发性高血压的 10%,低血钾意义有多大？,仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to 37%) 多见于严重病例 50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患者 血钾 3.5 mmol/l 低钾血症敏感性及特异性较低, 在原醛的诊断中预测价值不大,原发性醛固酮增多症的筛查,需检测原醛的高危人群,jnc 分级 2 (160-179/100-109mm hg)(8%), 3级 (180/110 mm hg)(13%), 或 顽固性高血压(17-23%); 高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症; 高血压合并肾

2、上腺意外瘤(2%); 高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件 (40 years). 高血压原发性醛固酮增多症的1级亲属,明确几个概念,高血压的(jnc)分级 stage 1 = sbp 140-159, dbp 90-99; stage 2 = sbp 160-179, dbp 100-109; stage 3 = sbp 180, dbp 110。 顽固性高血压 收缩压 140 同时 舒张压 90 尽管服用三种或三种以上降压药. 肾上腺意外瘤,检测方法,arr： 醛固酮肾素比值 （aldosterone to renin ratio）,对arr有影响的用药,arr检测期间可

3、以服用的药物,arr检测条件,患者晨起起床后至少2小时，静坐5-15分钟后 测定前不限制患者盐的摄入 轻度高血压患者停用降压药, 不能停药者选用对arr影响小的药物,如何解释arr结果,单位： 醛固酮：ng/dl; 肾素活性：ng/ml.h; 切点值： 20 到 40 (68 to 135),arr测定的推荐程序,a：进行arr测定前准备 1.尽量纠正低钾血症 2.鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制 3.停用明显影响arr的药物至少4周: a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排钾利尿剂 c.源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草） 4.如经上述准备测定的arr仍不具备诊断价值，如

4、高血压可应用对arr测定无明显影响的药物控制，则下列药物至少2周： a.受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（如，可乐定、 甲基多巴）、非甾体抗炎药物 b.acei、arb、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂,arr测定的推荐程序,5.如控制血压需要，可开始应用对arr影响较小的药物（如，维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）详见表2 6.口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，arr出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）,arr测定的推荐程序,b 血标本采集环境 1.上午10:00左右采集血标本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小时后，坐位

5、休息5-15分钟后取血 2.认真仔细取血，防止血液凝固或溶血 3.室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。,arr测定的推荐程序,c 分析结果时需考虑的因素 1.年龄：如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其arr增高 2.取血时间、近期饮食、体位、体位保存时间 3.用药 4.血液采集方式，过程是否顺利 5.血钾水平 6.血肌酐水，肾功能不全可导致arr假阳性,原发性醛固酮增多症 确诊实验,开博通试验,实验方法： 患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服开博通25-50mg，服药后维持坐位1或2小时 服药前及服药后1或2小时取血 测定肾素活性、醛固酮、

6、皮质醇,开博通试验,结果分析： 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态 醛固酮腺瘤患者均呈上述表现 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低,口服盐负荷实验,实验方法： 增加钠盐摄入200mmol/天（6g）持续3天，通过24小时尿钠监测 同时口服氯化钾缓释片，保持血钾正常 收集第3天至第4天24小时尿，测定尿醛固酮,结果分析： 原醛：24小时尿醛固酮10ug/24h （27.7nmol/天）,盐水输注试验,实验方法： 试验开始前卧位，至少1小时 4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml 于8:00am-9:30am开始试验 实验过程

7、中，患者保持卧位 基线及4小时后取血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾 实验期间坚持患者心率、血压,盐水输注试验,结果分析： 正常：盐水输注后醛固酮10ng/dl 可疑：盐水输注后醛固酮510ng/dl,氟氢可的松抑制试验,实验方法： 患者口服氟氢可的松：0.1mg，q6h，连服4天。 同时口服氯化钾缓释片，使血钾接近4.0mmol/l； 口服氯化钠缓释片30mmol，tid，饮食摄入充足的钠盐，使24小时尿钠排泄率大于等于3mmol/kg体重 服用4天后： 10:00am取血测定血醛固酮及肾素活性 7：00am及10:00am取血测定皮质醇 取血时保持坐位,氟氢可的松抑制试验,结果分析：服药后第

8、4天10:00am： 血浆醛固酮6ng/dl 肾素活性1.0 ng/ml/h 皮质醇水平小于7:00am,确诊试验注意事项,根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊实验 当患者患有未控制的高血压或充血性心力衰竭时，选择盐负荷实验及盐水输注实验时需慎重 行确诊实验期间建议服用对ras系统无影响或影响较小的药物,原发性醛固酮增多症的分型,pa分型需要的检查,建议所有原醛患者初诊时行肾上腺ct检查以进行分析，同时除外肾上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌,原醛时ct可能的表现,双肾上腺正常 单侧大腺瘤 (1 cm), 单侧肾上腺单支增粗, 单侧微腺瘤 (1 cm), 双侧大腺瘤或微腺瘤 (或

9、两者同时存在),不同类型原醛的常见ct表现,醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 4 cm ，偶而直径较小,mri vs ct,在原发性醛固酮增多症诊断中mri并不优于ct； 且费用昂贵；,avs的价值,鉴别单侧或双侧病变,avs vs ct,对单侧肾上腺病变 avs敏感性及特异性 (95% and 100%) ，ct (78% and 75%). 更重要的是, ct 不能准确鉴别双侧病变，导致不恰当的治疗,治疗,单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除 如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂,围手术期注意事项：,术前处理 : 纠正高血压和低钾血症 术后处理 : 术后尽早测定血

10、浆醛固酮及肾素活性 术后第1天停止补钾 停用安体舒通，如需要减少降压药的用量,药物治疗,不能手术患者给予药物治疗. 安体舒通的副作用: 乳房触痛 (54%), 乳房增大 (33%), 肌肉痛性痉挛 (29%), 性欲减退 (13%). 从长期考虑, 原醛（腺瘤或单侧增生）患者肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效益比,药物治疗：,双侧肾上腺增生者建议药物治疗： 盐皮质激素受体拮抗剂： 螺内酯或依普利酮,依普利酮,新的 选择性盐皮质激素受体拮抗剂 ，无雄激素及孕激素拮抗作用，可降低盐皮质激素受体拮抗剂导致的内分泌相关副作用 其盐皮质激素受体拮抗作用为安体舒通的 60% 耐受性好，费用昂贵，治疗原醛的临床证据相对较少. 半衰期短, 为达到最佳疗效，每日需服用2次,用药剂量及注