根本原因分析RCA进行步骤

1、根本原因分析阶段，PSI王博言2006/05/13，根本原因分析RCA)，为了进行回溯错误分析，在工业界进行了近20年的运营，特别是高风险产业(核电、飞行眼科等)过去依赖医疗界的良性流行调查，但很少发生的坏事件开始晚了，不适用于医疗界。以美国为例，JCAHO 1997年才在医院调查了不良事件、行为模式和错误理论。帮助组织识别操作流程和系统设计的风险或缺点，并采取正确的措施。通过在组织间共享经验，可以在同业之间参考分析后获得的信息、经验和知识，可以先预防工作前，预防未来不好事件的发生。在分析过程中，可以看到组织的数据基础不足。必须补充这些相关文献审查和数据收集，建立整个数据库。RCA的主要目标是

2、发掘。发生了什么事？事情为什么到了这个地步？如何防止类似事件再次发生？RCA实施时间-异常事件严重度评估标准SAC，严重度评估标准SAC-结果表-1，严重度评估标准SAC-结果表-2，严重度评估标准SAC-结果表-3，第4阶段开发改进措施第2阶段所有事件的可能原因查找时间和流程验证操作员对设备等因素分析的响应优秀的分析技术Facilitator: RCA运营的主要负责人Team leader:具有与事件相关的专业知识，可以主导团队运营。阶段1:准备RCA前、阶段2、阶段1:准备RCA前、阶段3:收集事件相关信息支持以后的分析。与事件相关的信息最好尽快收集，以免重要的细节被时间遗忘。信息收集包括

3、目击者说明和观察资料、物证、书面文件证明、需要收集的资料、记录、人员、设备、位置、事实如何用RCA指导工具再现、Cause Effect是地图、Time/Person Grids人事表、Person 等待移植3年，调动多芳爱2/6某成人的气势事件，多次辗转，找到杰西卡的所有相关人士回忆说，直到捐赠者和接受者的血型2/7-移植手术结束为止，她还没有知道她的血型类型。捐赠者型态2/22- 2周后，杰西卡因病死亡，步骤2:找到工作人员，步骤4:找到工作人员。 通过绘制时间表和流程图，可以确认事件发生的顺序，并有助于团队成员关注事件的事实，而不是一下子跳到结论。步骤2:确定近端原因，步骤5:列出可能引

4、发事件的患者诊疗程序和比较执行程序是否符合规定，医院可能有实施与此事件相关的诊疗技术的工作流程。需要评价(1)当时实施的阶段与设计相同吗？(2)当时执行的步骤是否与平时执行的步骤相同？(？这将确定操作过程是否有问题。、如何查找问题的RCA问题确认工具、Brainstorming、Change analysis差异分析、Nominal group无机名团体法、Root cause和根本原因根本原因是找出事件的潜在错误，可以说是近端原因，也就是组织内系统的问题。步骤2:确定近端原因，步骤6:列出事件的近端原因，可以分为以下几类：人力要素设备要素控制和无法控制的外部环境要素直接影响结果，第2步：确定

5、近端原因，第7步：在数据收集数据中确定的指标必须可靠：不间断地连续收集数据。可测量性：测量单位易于表达，医院易于使用。可靠性：正确、完整地识别事件。衡量流程或结果：衡量活动或运行结果是否符合目标；步骤2:确定近端原因；步骤8:立即对近端原因采取干预措施，即使分析流程尚未完成。如果首先确定了近端原因，则可以对近端原因进行快速或立即的处理和反应，以减少事件的影响。Pro:没有及时预约诊疗，Check: CR半票人力构成，Pro:医生没有及时探望患者。Check:诊所预约系统患者初诊诊疗记录追踪程序，娜夫人去医院报到，柜台人员在电脑上通知医生预约的最早日期是7/12。向罗氏夫妇解释后，帮助罗太太接受

6、了约7/12的诊疗。6/18，产房里护士J分身术不足，必须将患者交给其他护士B。罗老师想找医生，人员告诉医生有空的时候会来看。护士B为罗夫人完成身体评估后，新来的产科护士P要求患者注射静脉输液。护士P过了40分钟静脉针也不吻合，患者可能有脱水现象，护士B接手。收缩率仍显示为平面线。罗太太有收缩现象。CR今天刚结束第四刀，护士B去CR看罗太太，告诉胎儿有心跳减速现象。此时，另一位卧床患者也有需要在CR中处理的问题。CR告诉护士B，她24小时没有休息，没有做分诊，要求他找医学生处理，护士B对此有一些意见，但CR说，太忙了，医学生还在看病。大卫亚设，Northern Exposure(美国电视剧)，

7、7/7 18:00，7/7 20336050，罗夫人因背部疼痛住院时，柜台人员先去等候室，请他填写资料表。罗太太在A医生妇产科诊所看病，罗夫妇是外国人，英语沟通有一些障碍。超声波显示罗太太很紧张，医生要求罗塔一周后复诊。6/23，7/7 20336023，病人记录39周，护士J把罗太太转移到产房。7/7 21:30，7/7 22:30，示例，步骤3:根本原因检查，步骤9 Five Whys Technique问题树，brainstorming/brain writing ngt，brain writing ngt更正或排除原因后，是否会发生类似事件？回答“否”的人是根本原因，答案是近端原因。，

8、(JCAHO，2003)，根本原因确认的秘诀，错误的“因果关系”尽量不要用负面的话，要客观地描述人为因素，进一步追溯原因过程的差异。Jan. 2002)，异常事件决策树(IDT)，IDT基于流程图，以与公平、一致的查询相关的个人为基准这里有四个tests: 1。包含The deliberate test。这个伤是故意2。The incapacity test(容量测试)指示是否因个人健康或其他原因对患者造成损害。3.The foresight test是否违反安全法规或标准操作规范4。the subst Tion test确定其他人是否犯同样的错误，确定根本原因，步骤11:确定根本原因之间的关

9、系不排除根本原因之一，其他原因交互反而导致不同类型，但严重程度相似的事件发生。，上面？上面？上面？登记规范，是否提供患者安全教育训练，没有登记规范相关规定，登记规范不考虑患者安全，登记规范不完善，登记系统不灵活，收集资料，原始病史患者异常事件报告检查记录手术室记录，目前医院已经被诊断为与事件相关的指导方针、政策及原则手术室部署指导院轮班表，采访对象，巫医II咨询麻醉师手术室护士I室医生助理病房护士I室医生助理病房护士，A患者背景介绍，1975年10月24日出生时被诊断为风湿性关节炎，长期被诊断为同一个医生，1992年左膝tkk根据2000年11月的医生报告，患者同意在右膝进行更多的手术治疗，并

10、被列入等待名单。事件流时间表(1)、事件流时间表(2)、事件流时间表(3)、事件流时间表(4)、确定近端原因、(1)术前主治医生巡视时没有探望患者。(2)主治医生和助手把止血带绑在错误的一侧，病房护士因几名急诊患者而缺乏分诊。为什么？被送到病房的急诊患者都要一对一的照顾，只有一名护士照顾其他18层患者，其中包括需要术前准备的患者。为什么？高工作负荷是这个病房的正常状态，士气不振，因此患者往往推迟住院手续，错过主治医生当天的巡逻。问题2:巫师和助手把止血带绑在错误的腿上。问题3:手术部位的识别错误、连续完成几把刀，常见的业务超载情况、教育训练要素、指示中没有规定哪两个人要做手术报告确认工作。手术室对右脚和左脚的手术准备是一样的。手术部位识别错误，leg，个人因素，患者可以脱下手术部位的袜子，降低标记，不明确填写指示，确认根本原因。下一个原因主要是对该事件的根本原因：的任务理解和设计操作指南和指示的明确工作负载、设计和执行改进措施(1)、记录登记异常和处理情况的现场定时检查手术计划整形外科固定巡访时间、晚上巡访时间等巡访时间稍微推迟.工作前，所有代理人必须熟悉环境和设备操作。设计和执行改善措施(2)，明确定义医生应该访问患者的时间和手术部位的标示方法。明确列出手术室人员检查患者的过程，制定监查表。明确说明人员如何在手术