神经系统定位文档资料.ppt

1、解剖部位诊断主要基于神经系统症状和体征，神经解剖月经知识确诊。 最初的症状多提示病变的主要部位，也有助于说明病变的性质。 定位诊断，神经系统疾病定位诊断，1 .确定是否为神经系统疾病感觉/运动/植物神经功能故障2 .病变水平中枢性脑、脊髓周围性颅神经核、脊髓前角、神经根、周围神经、神经肌肉接头、肌肉3 .明确病变：局限性/多病灶性/弥漫性/系统性原则上由一个局部病灶解释的感觉系统感觉系统是机体感受各种刺激的结构，具有特殊的感觉视觉、听、闻、味一般浅的感觉：来自皮肤和黏膜的皮肉之苦、温、触觉深的感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜、关节的运动感觉、位置感觉与振动感觉的复合感觉(顶叶皮) 1 .浅的感觉：皮

2、肤粘膜的皮肉之苦、温度、触觉用圆头针尝试疼痛感，用棉棒尝试触觉，皮肉之苦触觉异常，则用更冷的(5-10 )热(40-50 )水试管检查温度感觉。 3 .皮质复合觉：顶叶皮质的综合判断分析觉，必须在浅感觉没有明显异常的状态下进行。 定位感觉：用棉棒接触患者皮肤，指出刺激部位，正常误差在1cm以下。 图形觉：在患者皮肤上画三角、圆、交叉或123等数字，让患者说出所画的图形。 实体觉：让患者接触笔、手工修正、钥匙、电筒等熟悉的东西，说出名字。 两点辨别觉：用圆规的两个脚丫子接触皮肤，将这个间隔与正常进行比较，直到感觉两点间的距离逐渐变小为止。 解剖大姨妈各感觉的传导途径1 .疼痛感和温度觉的第一神经

3、元是脊髓后根神经节，周围支撑到皮肤、粘型，中枢支后根进入脊髓以后角细胞球结束，该第二神经元是纤维在脊髓前联合向对侧交叉到脊髓丘脑侧束，在丘脑外侧核结束，从这里开始2 .触觉第一神经元在脊髓后根神经节内，周围由皮肤支撑，中枢经后根进入脊髓后索，部分识别性触觉传达者在后索内与深部感觉路径相同，与薄束楔束一起上升，佝偻者(一般轻触觉传达者)以后角细胞球结束， 由此第二神经元经脊髓前联合与对侧前索成脊髓丘脑前束交叉，3 .深感觉第一神经元在脊髓后根神经节内，周围分布于肌肉、关节、腱，中枢经后根进入同侧的脊髓后索，上升形成薄束和楔束，柬埔寨位于后索的内侧三次神经元交叉、节性感觉支配各脊神经后根的输入纤维

4、为，一定的皮肤区域乳头平面胸4、脐平面胸l0、腹股沟平面胸12及腰1、上肢尺桡骨侧颈57、前臂及手尺侧颈8胸1、上臂内侧胸2、股前来的肛门周围鞍区骶骨35这些个的节性感支配对临床定位诊断有用的脊神经的前支为颈由于形成腰丛、骶骨丛，并且从神经丛发出大量的神经末梢，因此在体表的神经末梢分布与脊髓的节感觉分布不同。 体表的节性和周围性感觉占支配地位，髓内感觉传达束的阶层排列脊髓丘脑束的外侧部传达来自下部节(腰仙段)的感觉，内侧部传达来自上部节(颈胸段)的感觉。 后索纤维的排列正好相反。 这种传导束的分层排列顺序对髓内髓外病变的鉴别诊断具有重要意义。 髓内病变痛温觉障碍从病灶水平开始自上而下发展髓外病

5、变痛温觉障碍的发展顺序自下而上。 在感觉障碍的临床表现抑制性症状感觉路径被损害功能被抑制的情况下，感觉欠缺或感觉减退刺激性症状有感觉过敏、感觉倒错、感觉过剩、感觉异常和皮肉之苦，运动系由4部分构成下运动神经元周围性上运动神经元(锥体束)锥体外系小脑系、 尤其注意萎缩、肥大的分布和范围，2 .肌张力患者肢体完全放松心情，检查者被动伸屈、旋转运动时感受到的阻力，接触肌肉时感受到的硬度为静止肌张力。 下运动神经元麻痹症及小脑损害时，肌肉松弛、被动活动阻力减少，关节活动度大，肌张力下降。 锥体束损伤时，被动运动开始阻力大，结束时变小，折刀样肌张力变高。 锥体外系障碍时，被动运动伸屈肌阻力均匀，金属铅管

6、样肌张力增高，伴震颤者齿轮样肌张力增高。 3 .肌力以关节为中心，肌群自发收缩的力量(除弯曲、伸展外，肩、股关节还有发展、收缩运动，临床上必须根据需要检查个别的肌力)。 麻痹症随意运动功能减弱或丧失。0-5六级记录法完全麻痹症在0级肌肉狭窄范围内收缩，无肢体运动的1级肢体水平移动2级肢体可以抬起，而门诊抵抗3级不能抵抗一定抵抗，但4级正常肌力在5级测定中较差时，应考虑不同年龄、性别及患者大姨妈、病理范围内的差异。 轻麻痹症试验患者为仰卧位，上肢上举五指并拢，下肢上举、髋关节屈曲90，小腿上举伸直，有会儿坚持，有轻麻痹症时肢体缓慢下坠。 肢体麻痹症不明显，但主诉无力，下运动神经元指脊髓前角细胞球

7、、颅神经运动核及其发生的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系和小脑系等方面冲动的最后共同通路。 下运动神经元组合来自各方面的冲动，经前根、神经末梢传递到运动终板，引起效应器官肌肉收缩。 运动单位运动神经元(前角细胞球)支配的肌纤维(型、型)是执行运动功能的基本单位。 前根由椎间神经节的后和后根结合形成前枝和后枝的前枝由五个神经丛颈丛C14、臂丛C5T1、腰丛L14、骶骨丛L5S4、尾丛S5Co的各肌肉经常由一些前根支配，故肌肉的运动神经支配也在感觉神经上分为节型(根型)和周围型，上皮质脊髓束通过大脑足底的3/5，脑桥化学基底部和延髓锥体，锥体交叉的大部分纤维交叉到对侧形成皮质脊髓侧束，在脊髓前角结

8、束，小部分纤维不交叉向下形成皮质脊髓前束，一直交叉到脊髓的各平面停止到对侧前角。 皮质延髓束在脑干各颅神经运动核平面上交错，在各颅神经运动核停止，除面神经核下部和舌下神经核外，其它颅神经运动核均受双侧大脑皮质支配。 单侧上运动神经元(锥体束)支配下运动神经元运动功能的中断，锥体交叉前出现障碍会引起对侧上下肢麻痹症，远端变重，颅神经仅引起对侧舌肌和面部肌下部麻痹症。 身体各部分在皮质运动的代表区正好与身体方向相反，呈头下脚丫子，下肢的一部分位于半球外侧面，另一部分肛门和膀胱括约肌的代表区位于半球内侧面的旁中央小叶。 代表领域的大小与运动功能的细微程度和复杂程度成正比。 由于急性重症病变、断连休克

9、作用开始呈现缓和性麻痹症，休克期后逐渐转为痉挛性麻痹症，休克期的长度取决于损害的严重度和有无感染等并发症的存在。 上运动神经元片麻理、上肢屈肌比伸肌肌张力高，下肢伸肌比屈肌肌张力高，折刀样肌张力高。 上下运动神经元麻痹症的鉴别体为上运动神经元麻痹症下运动神经元麻痹症(中枢性麻痹症、硬麻痹症) (周围性麻痹、软麻痹)无或轻度(废用性)，肌张力明显增高，痉挛性麻痹降低，松弛性麻痹分布于肢体整体(偏瘫/偏瘫/截瘫)的肌群为主腱反射增强、亢进减弱， 病理反射消失，有无肌肉颤抖肌电图神经传导速度正常，神经传导速度异常，无神经电位缺失，Babinskis征象在足底外侧与小趾再次向内侧转向，呈阳性为脚丫子母

10、趾背的Babinski等位特征：(呈阳性与Babinski特征相同) Pusseps特征：描绘脚丫子背外侧缘，在此Oppenheims征象：拇指食指沿胫骨前缘从上向下加压擦过。 Chaddocks特征：横穿脚丫子的外踝。 Gordons特征：压迫腓肠肌。 Scheffers征兆：压迫阿基里斯腱。 Gondas征兆：按下4、5脚丫子指数秒后放开突然地手。 Babinskis特征，定位诊断以肌肉周围神经前角、神经根脊髓脑干(颅神经)间脑(丘)基节(内囊)小脑作说明，如果周围神经周围神经受损，则其支配区域出现感觉障碍，神经干或神经丛受损则导致一个肢体多个周围神经各自的支配区肌肉或神经肌肉接头下的运动

11、神经元麻痹症，以近端肌无力为主，无感觉障碍。 前角、神经根下运动神经元麻痹症，呈节段性肌萎缩(C5三角肌、C8 T1手尺侧、L3股四头肌、L5前胫骨肌)，有肌震颤，前角障碍无感觉障碍，后根障碍呈根性分布的节段性感觉障碍，常表现相应后根区域放射性根痛的脊髓横断性脊髓病变在障碍平面以下急性期有“脊髓休克”症状(损害平面以下呈松弛性麻痹症，肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理征不能与下运动神经元麻痹症鉴别)。 脊髓半切综合征(Brown-Sequard综合征)表现为病变平面以下同侧的上运动神经元麻痹症和深感觉丧失、对侧的皮肉之苦、温感觉丧失。脊髓后角或前联合障碍时，由于深感觉和一些识别性触觉纤维已经直

12、接进入后索不受影响，相应的病变区出现皮肉之苦、温觉减退或消失，深感觉和触觉还存在的“分离性感觉障碍”现象。 高颈髓(C14 )四肢呈中枢性麻痹症，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能故障(括约肌功能故障、四肢和躯干无汗、头部代偿性多汗)。 可以伴有头颈部的活动限制和枕头部的皮肉之苦。 脖子3 5节损伤后出现横隔膜麻痹症，腹部呼吸变弱消失，重症病例以呼吸肌麻痹症领便当。 三叉神经脊束核损伤出现同侧面部外侧痛觉丧失。 副神经核损害出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩(斜颈、角肩)。 病变累及枕骨大孔至后颅窝可引起延髓和小脑症状，重症病例因呼吸循环衰竭领便当。 上升性脊柱炎急症，颈膨大(C5T2

13、)双上肢呈周围性麻痹症，双下肢呈中枢性麻痹症，损害平面以下各种感觉缺损及自律神经功能故障。 Horners征兆(C8T1侧角障碍，颈上交感神经束障碍)同侧瞳孔缩小、眼裂小睑板肌麻痹症、眼乌珠内陷眼窝肌麻痹症、同侧面部汗少肩上肢的放射性牵引痛(根痛)上肢腱反射的变化有助于病灶定位肱二头肌反射的减少病变为颈的5/6，例如肱二头肌的反射正常， 肱三头肌反射减弱或消失，病损提示颈7、胸髓(T312 )对麻痹症(双下肢呈中枢性麻痹症)、平面以下各种感觉缺失、植物神经功能故障。 受损的部位经常有乐队感。 病变位于胸8以下的胸11以上，引起下半部的腹直肌无力，出现海狸征候阳性，患者仰卧位用力抬起头时，可见脐

14、孔被腹直肌上部牵拉向上移动。 腹壁反射：上(胸78 )中(胸910 )下(胸1112 )的有无有助于各节的定位。 腰膨大(L1S2)双下肢周围性麻痹症，双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约肌功能故障。 神经支配区有根痛。 损伤平面在腰24膝反射消失，在骶骨12脚丫子颈反射消失，在骶骨13损伤出现阳炎。 马尾神经根：为单侧或不对称下肢周围性麻痹症，括约肌功能故障不明显，神经痛和感觉障碍可位于会阴、股或小腿部。 马尾症状的生命体征与圆锥相似，鉴别留心。 圆锥(S35尾节)虽然没有下肢麻痹症和锥体束征，但肛周和会阴部皮肤呈鞍状感觉缺失，髓内病变呈分离性感觉障碍，肛门反射消失伴大小便(因为圆锥为括约肌的副

15、交感神经中枢，出现真性尿失禁)和功能故障。 脊髓损伤包括感觉、运动、反射、自律神经功能故障和脊膜神经根刺激症状。 从神经根痛部位、感觉障碍平面、肌萎缩无力范围、深浅反射变化、自律神经功能故障水平和棘突压痛情况可以推断病变节水平。 提示：癫痫症性感觉障碍的特点是感觉障碍分布不符合神经解剖支配规则，范围和程度易发生变化，易受暗示性影响。 1 .浅反射：刺激皮肤粘膜引起的反射。 上、中、下腹壁反射(胸7-12肋间神经、髂腹下神经)患者仰卧弯曲膝，腹壁放松心情，用棉棒分别沿肋弓缘下、脐水平、腹股沟上皮肤向外内平行轻拉，正常反应为侧腹部肌肉收缩，脐孔移位至刺激处。 睾酮素反射(腰1-2髂骨腹股沟、生殖股

16、神经)用棉棒从上向下轻拉大腿内侧靠近阴囊的皮肤，正常地被抬起到同一侧的睾丸。 肛门反射(骶骨2-5痔下神经)用棉棒轻轻拉肛门周围皮肤，可见肛门外括约肌收缩正常。 2 .深(腱)反射：由敲击腱或骨膜引起的肌肉抽动反射。消失、减弱、正常、增强(有亢进、痉挛、无反射增大、有反射活动)肱二头肌反射(颈部5-6肌皮神经):上肢半屈、上臂二头肌腱上放置检查者的大拇哥(座位)或中指(中指)。 肱三头肌反射(颈部68桡神经):检查者支撑上臂，此外张开半屈肘，敲打鹰嘴上臂三头肌腱，正常反应为前臂外展。 尺桡骨膜反射(颈5-6桡神经):前臂呈半屈半旋前位，敲打尺桡骨下端，正常反应为屈肘和前臂旋前。 膝反射(腰2-4股神经):坐位时小腿自然下垂或俯卧位时检查者弯曲膝关节，敲打膝下大腿四头肌腱，正常地反应小腿伸展。 阿基里斯