革兰阴性菌主要耐药表型

1、主要的革兰阴性菌的耐药表型,b-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类抗生素 喹诺酮类抗生素,本章目的,能解释什么是Jarlier分类 了解主要的肠杆菌科细菌的获得性耐药表型 了解铜绿假单孢菌的获得性耐药表型 了解不动杆菌属耐药表型,天然耐药,对类酰胺类抗生素的耐药机理,无进入通道 外排 PBP 修改 产酶（400种以上） 青霉素酶 广谱青霉素酶 Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) 抑制剂酶TEM 头孢呋辛酶 低水平/高水平头孢菌素酶 碳青霉烯酶,beta-lactamase 类型,非常普遍 大于 400 种,天然 获得性,肠杆菌科细菌及类酰胺酶,The A t

2、o Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 7,b-内酰胺类的耐药表型,Group I: E. coli, P. mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp. Group II: Klebsiella spp., Citrobacter koseri, E. hermanii, C. amalonaticus Group III: Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp.,

3、Citrobacter freundii, Proteus vulgaris Group IV: Yersinia spp.,肠杆菌科细菌天然耐药表型分组（P47） (jarlier),Group 2 天然PASE,b-内酰胺类的天然耐药表型,(*: 大多数属该组),amoxinhib ticar C1G SSSS,Group 1 无天然耐药存在，除大肠埃希菌和志贺菌属产底水平CASE,amox inhibticarC1G RSRS,amox inhibticarC1G RR*SR,amox inhibticarC1G RRRR,Group 4 CASE + PASE,Group 3 天然CA

4、SE,CASE:头孢菌素酶 PASE:青霉素酶,肠杆菌科的天然耐药,阿莫西林AMC替卡西林 1代 3代 Escherichia coliSSSSS IShigella/SalmonellaSSSSS Proteus mirabilisSSSSS II K. pneumoniae / oxytoca RSRSS Citrobacter diversus RSRSS E. cloacae / aerogenes RRSRR Citrobacter freundiiRRSRR Proteus vulgarisRSSRS IIISerratia marcescens RRSRS/in Morganel

5、la morganiiRRSRS/in Hafnia alveiRRSRS Providencia rettgeriRRSRS Providencia stuartiiRRSRS IVYersinia enterocoliticaRRRRS/r,r = 低水平耐药, in = 可诱导,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 10,b内酰胺类的获得性耐药 肠杆菌科,Group 3 Natural cephalosporinase,Group 4 : CAS

6、E + PASE,染色体头孢菌素酶 Amp C,Group 1 野生株,Group 2 Natural penicillinase,HLC（突变）,获得性青霉素酶 IRT ESBL,获得性青霉素酶 ESBL 碳青酶烯酶,获得性青霉素酶 ESBL,ESBL,IRT,AmpC,ApmC,HLP（突变）,Group 1 Enterobacteriaceae and b-lactams E. coli, Shigella spp, Salmonella spp, P. mirabilis（P48）,*Rare New ESBL plus impermeability,Group 2 Enterobac

7、teriaceae and b-lactams Klebsiella spp, Citrobacter koseri, E. hermanii, C. amalonaticus（P49）,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 13,Group 3 b-lactams（P49表6-3） Enterobacter spp, Serratia spp, Providencia spp, Citrobacter freundii, P. vulgaris, P

8、. penneri, Morganella spp,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 14,Group 4 b-lactams Yersinia spp,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 15,肠杆菌科 氨曲南酶（ hyper K1 ）,New Enzyme,注：该酶引起的耐药其3代头孢的MIC值低于E

9、SBL。并可用敏感的3代头孢治疗。,对碳青霉烯类的耐药,通透障碍（显示交叉耐药） 膜孔蛋白丢失. (奇异变形杆菌, 阴沟肠杆菌，假单孢菌) 通透障碍 + HLC (阴沟, 产气, 雷氏普罗威登菌) 碳青霉烯酶（MERO强于IMI） 青霉素酶类 (A类，丝氨酸酶类，IMI-1，KPC)S. marcescens, E.cloacae 对3代头孢保持活性 (except with E.cloacae)- 氨曲南 R 金属酶类(B类，IMP-1，NDM-1) : E.coli, C.freundii, E.aerogenes 水解3代头孢 氨曲南 S.,肠杆菌科,17,MHT: Classifica

10、tion of Carbapenemases,Reference: Queenan & Bush. 2007. Clin Microbiol Rev. 20:440,2. Clarification on when to perform MHT,18,CRE Examples,References: Anderson, KF et al. 2009. ICAAC. D-719 Limbago, BM. CLSI Agenda book. January 2011,19,If using 2010 Old Breakpoints MIC 2-4 Imi MIC 2-4,If using 2012

11、 Current Breakpoints & MHT test requested for epidemiology,Perform MHT,Perform MHT,When should we perform MHT?,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 20,b-内酰胺类的耐药表型,b-内酰胺酶: 野生型 (天然头孢菌素酶) 青霉素酶 HLC ESBL 碳青霉烯酶 对b-内酰胺抗生素的通透障碍 泵出机制 Porine D2丢失（碳青霉烯类）,铜绿

12、假单孢菌,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 21,P.aeruginosa / b-lactamases （P53表6-8）,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 22,碳青霉烯酶: 金属酶(IMP-1, MET-1, VIM-1) : 产生于铜绿假单孢 ，但是嗜麦芽寡养单胞菌 ,恶臭假单胞菌 ,荧光假单胞

13、菌 ,鲍氏不动杆菌 中也发现 氨曲南 S,P.aeruginosa / b-lactamases,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 23,P.aeruginosa / b-lactams 通透障碍（主要机制）,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 24,氨基糖苷类的耐药表型 肠杆菌科和铜绿,修饰酶 通透障碍

14、,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 25,肠杆菌科 和氨基糖苷类（P51表6-6）,注：对斯氏普罗威登斯菌 外的肠杆菌科细菌常常敏感 AAC6常常伴随ESBL ISEPA=AMIKACIN,铜绿假单孢菌和氨基糖苷类P54表6-9,喹诺酮类的耐药表型 肠杆菌科细菌和铜绿假单孢菌,靶位的修改 泵出 通透障碍,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision

15、 2004/01/06p. 7 - 29,喹诺酮类，肠杆菌科（P52表6-7）,DNA旋转酶由亚单位gyrA、gyrB组成,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 30,喹诺酮类，铜绿（P54表6-10）,注： 对1代全耐 VT2 C 上面仅有1、4型 获得性耐药源于靶位修改、通透障碍或兼而有之,鲍曼不动杆菌,类酰胺酶：上世纪70年代前仅对青霉素耐药。 当前如果对氨基青霉素，氨基青霉素+克拉维酸，1,2代头孢耐药，依然考虑为野生型。 氨基糖苷类 都敏感

16、甲氧苄啶 天然耐药,野生型,不动杆菌属,Beta-lactams 耐药机制 产酶 青霉素酶 苯唑西林酶 (carbapenemase class D) 头孢菌素酶 无法进入Impermeability 靶位修改,不定杆菌属,Beta-lactams,* 染色体头孢菌素酶（低产）,不动杆菌属,氨基糖苷类的耐药机制： 产酶,AES,不动杆菌属,鲍曼不动对以下抗生素天然敏感: 利福平 多粘菌素 氟喹诺酮类 但是 当前70%的菌株已对氟喹诺酮类 耐药 (靶位修改),嗜麦芽窄嗜单胞菌,对大量抗生素天然耐药 Beta-lactams (aminopenicillin, cephalosporin, car

17、bapenems) 氨基糖甙类 (Kana, Tobra, Genta, Netil, Amika) 四环素 喹诺酮类(1st generation, 2nd generation) 磷霉素,野生型,嗜血杆菌属,天然耐药: 林可霉素 其它的大环类脂类及环酮内酯类活性也降低 已知的获得性耐药 B类酰胺酶 法国40-60% 菌株产酶，我国：30% 不能很好的表达 = 使用头报销噻吩检测 PBP 修改 影响所有的b-lactams 主要是无荚膜的菌株 亚胺培南耐药 原理不清 其它抗生素 (罕见) Chloramphenicol, Tetracyclin, Rifampicin, Cotrimoxazole and quinolones,脑膜炎奈瑟菌，淋病奈瑟菌,天然耐药： 林可霉素 糖肽类 甲氧苄啶 多粘菌素类 已知的获得性耐药机理 Beta-Lactams B类酰胺酶： N. meningidis很少, N. gonorrhoeae常见 氨基青霉素失活，3代头孢不受影响 PBP修改 不能进入Impermeab