腹部外科学.ppt

1、腹部外科，胆道疾病检测点：1胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。胆囊三角具有重要的临床意义，胆囊动脉在其中运行。3.胆总管和主胰管在十二指肠壁汇合形成一个共同的通道，然后通向十二指肠乳头，这是一个重要的解剖关系。b超是胆道疾病的首选。部分结石和胆囊钙化可见于x光腹部平片。6PTC可以知道胆管的病理位置。PTCD可以作为一种缓解黄疸的方法。7内镜逆行胰胆管造影术不仅可以了解十二指肠乳头的情况，还可以用于乳头切开术和胆总管结石的治疗。大约一半的胆囊结石患者没有明显的症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛，分散到右肩，即胆绞痛。胆囊切除术是治疗胆囊结石的首

2、选方法。肝外胆管结石并发梗阻和感染后，可出现三位一体，即腹痛、高热和黄疸。急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。12如果非手术治疗无效，考虑胆囊穿孔和腹膜炎，病情严重的老年人应进行急诊手术。AOSC症的典型临床表现是雷诺兹五胞胎综合征，即在腹痛、发热和黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻。14胆道蛔虫病的特征是阵发性疼痛，如钻下剑突，缓解时就像正常人一样。胆管癌的主要特征是梗阻性黄疸逐渐加重。胆囊和肝外胆管的解剖胆管和总胆管的左右肝管离开肝脏后，在肝门汇合形成总肝管。胆总管直径为0.40.6厘米，长约3厘米。其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时在左右肝管之外

3、还有副肝管(6%-10%)。胆总管长约79厘米，直径0.60.8厘米。如果直径超过1厘米，则被视为病理状态。胆总管分为四段，十二指肠上段；十二指肠后段；胰腺段；十二指肠壁内段。胆囊是一个梨形的囊状器官，位于肝脏脏侧的胆囊窝。长度为812厘米，宽度为35厘米，体积为4060立方厘米。胆囊分为三部分：底部、身体和颈部。颈部的上半部分是囊性的且增大的，叫做哈特曼袋，胆结石通常嵌在这里。胆囊管从胆囊颈部开始延伸，长度为23厘米，直径为0.3厘米。胆囊起始部内壁的粘膜形成一个螺旋形的褶皱，这就是所谓的海瑟瓣膜。大多数胆囊管称为锐角，流入胆总管的右侧壁，但通常是异常的、短的或无。胆囊三角(Calot三角)

4、是由胆囊管、胆总管和肝下缘组成的三角形区域。胆囊动脉、左肝动脉和右副肝管穿过该区域，该区域是胆道手术中容易发生意外损伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相交处的夹角之上，可作为手术中发现胆囊动脉和胆管的重要标志。血管和神经总胆管的血供主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和右肝动脉。这些动脉的分支在总胆管中相互吻合。当胆囊动脉正常时，它来自右肝动脉(约85%)，少数可能来自正常肝动脉、左肝动脉或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆管静脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自迷走神经，交感神经来自腹腔神经丛。当进行胆囊切除术时，如果迷走神经是由胆囊的过度牵拉引起的，它会引起胆心反射，甚至心脏骤停。胆管、胰管和

5、十二指肠交界处的解剖学研究80%的人的胆总管和胰总管汇合这可能与雌激素在胆结石形成中的作用有关。(1)临床表现约20%的胆结石患者可以终身无症状，这称为静态胆结石。也可表现为胆绞痛或急慢性胆囊炎。症状与结石的大小、位置、感染、梗阻和胆囊功能有关。症状性胆结石的主要临床表现如下：1 .胃肠道症状进食后，尤其是进食油腻食物后，出现上腹部或右上腹部疼痛、不适、饱胀和嗳气等症状，常被误诊为“胃病”。胆绞痛是一种典型的表现，当吃油腻食物后或睡觉时胆囊收缩，位置改变，结石移位并嵌在胆囊的壶腹或颈部，胆囊排空，胆汁被阻塞，胆囊内压力增加，胆囊收缩强烈，出现绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹，呈阵发性，可辐射至肩部

6、和背部，伴有恶心和呕吐。Mirrizzi综合征被称为Mirrizzi综合征，可引起胆总管狭窄或胆囊结石、复发性胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸。胆囊的发病率约为0.71.1%。解剖变异，尤其是胆囊管和肝总管之间的平行性，是这种疾病的重要原因。胆囊结石长期嵌顿而不感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收并分泌粘液物质，导致胆囊积液，为透明无色，成为“白色胆汁”。(2)诊断史：复发性胆绞痛。体格检查：右上腹压痛，右上腹肌肉不同程度的紧张，墨菲征阳性，以及肝痛。确诊通常基于影像学检查，首选b超检查，准确率为96%。口服胆囊造影显示胆囊充盈缺损，有助于诊断和了解胆囊功能。CT和MRI也可以显示胆囊结石，这是昂贵

7、的和不常规的。胆囊切除术的适应症和手术方法胆囊切除术是治疗胆结石的首选方法。对于无症状的胆结石，只需要观察和随访。胆囊切除术的适应症：口服胆囊造影术不发展胆囊；石头的直径超过2厘米；与瓷胆结合；当糖尿病得到控制时；心肺功能障碍的人。由于后两种情况，当在发作或并发症的情况下不得不进行紧急手术时，风险远远大于选择性手术。总的趋势是对年轻人采取更积极的态度，对老年人采取更保守的态度。胆囊切除术时，下列情况应同时进行胆总管探查：术前已确诊或高度怀疑胆总管结石，包括梗阻性黄疸的临床表现或病史；复发性绞痛和胆囊炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张。术中胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或

8、者发现胰腺炎。或通过胆管穿刺取出脓性、血性胆汁或淤泥样胆汁色素颗粒。有条件者应常规进行术中胆道造影，以减少不必要的胆总管探查，提高探查阳性率。腹腔镜胆囊切除术适用于所有无手术禁忌症的胆囊良性疾病。禁忌症包括：疑似胆囊癌；原发性胆管结石和胆管狭窄患者；肝硬化合并门静脉高压症；有凝血障碍和出血倾向的人；腹腔严重感染和腹膜炎；妊娠合并胆石症；米里齐综合征；肠瘘患者；心肺功能严重障碍，不能耐受气管插管全麻；腹腔广泛严重粘连；不应建立人工气腹。急性胆囊炎急性胆囊炎是一种急性化学性和/或细菌性胆囊炎症。大约95%的病人患有胆囊结石，这被称为结石性胆囊炎。5%无胆囊结石的患者称为非结石性胆囊炎。(1)临床表

9、现和诊断(1)病史在女性中更常见，男性的发病率更高疼痛通常辐射至右肩、肩胛骨和背部，伴随有消化道症状，如恶心、呕吐和厌食。如果病变发展，疼痛会持续和阵发性加重。几乎每个急性发作的病人都有疼痛。如果没有疼痛，这种疾病基本上可以排除。患者通常有轻度发热，通常无寒战，如明显的寒战和高热，这意味着病情加重或出现并发症，如胆囊脓和穿孔，或并发急性胆管炎。10%的患者可能有轻度黄疸，这可能是由于胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环或炎症引起的Oddi括约肌痉挛所致。如果黄疸严重且持续，则意味着可能发生胆总管结石和梗阻。体检显示右上腹有压痛、反弹痛和肌肉紧张，墨菲氏病呈阳性。有些病人到达胆囊时有明显的压痛。例如

10、，胆囊病变发展缓慢，大网膜可以粘附并包裹胆囊，形成不清楚的边界和固定的压痛。如胆囊坏死和穿孔迅速发生，并出现弥漫性腹膜炎。3.在实验室检查中，85%的患者有轻微的白细胞增多(1215109/l)。血清转氨酶升高和AKP病很常见，1/2的患者血清胆红素升高，1/3的患者血清淀粉酶升高。b超检查可显示胆囊增大、囊壁增厚甚至“双侧”征，以及胆囊内结石的轻度肿块，其对急性胆囊炎的诊断准确率为65%。此外，如99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎的敏感性几乎是100%，因为胆囊管阻塞，胆囊没有发育；相反，急性胆囊炎可以排除在95%的患者胆囊可视化。诊断和鉴别诊断根据典型的临床表现结合实验室和影像学检查，

11、一般诊断无困难，但应注意与消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠癌或憩室穿孔以及右肺炎、胸膜炎和肝炎的鉴别诊断。(2)紧急操作指示1。疾病发生在48-72小时内。非手术治疗无效，病情恶化。3.有胆囊穿孔、弥漫性卒中、急性化脓性胆管炎和急性色素异常性胰腺炎等并发症。如果病人的一般情况和胆囊局部及周围组织的病理变化允许，应进行胆囊切除术。对于高危患者，或局部有炎症、水肿、粘连、解剖关系不清的患者，急诊应采用胆囊造瘘术作为减压引流，病情稳定后3个月再行胆囊切除术。肝外胆管结石四例(1)临床表现通常无症状。当结石堵塞胆管并继发感染时，典型的临床表现为夏科三联征，即腹痛、寒战、高热和黄疸。

12、1.腹痛，下剑突和右上腹绞痛，伴有阵发性或持续性疼痛，阵发性加重，可辐射至右肩和背部，伴有恶心和呕吐。2.约有2/3的寒战高热患者在胆绞痛后出现寒战高热，一般表现为放松热，体温可达3940。胆结石梗阻引起的黄疸呈间歇性和波动性，完全性梗阻，特别是合并感染时，黄疸明显并逐渐加深。当黄疸发生时，尿液变暗，粪便变浅。4.体格检查时，剑突下和右上腹可能有较深的压痛，严重感染可能有腹膜刺激的迹象，肝区可能有叩痛。胆囊是可触摸的和柔软的。实验室检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血清胆红素值和结合胆红素比例升高，血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高，尿胆红素升高，尿利胆素降低或消失；尿液中的胆结石减少。6.

13、影像学检查：首选b超，可发现胆管结石和胆管扩张影像。PTC和ERCP或MRCP可提供结石的位置、数量和大小，以及胆管梗阻的位置和程度。CT通常是co胆道和空肠的Roux-en-Y吻合术是常用的方法，无论胆囊是否患病，都必须同时切除胆囊。Oddi括约肌成形术。内镜括约肌切开术用于取石。围手术期并发感染应首先采用抗生素等非手术治疗，控制后再行择期手术；如果感染无法控制，病情继续恶化，就应该进行紧急手术。操作前应纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；加强营养支持治疗和维生素保肝治疗，对黄疸和凝血功能障碍患者注射维生素K。术后应注意水、电解质和酸碱平衡，保持T管引流通畅，合理使用抗生素，维护心肺等重要器官的

14、功能，预防各种并发症。经T管引流的胆汁平均每天200400毫升，超过此数，表明胆总管下端梗阻。如果胆汁正常，引流量逐渐减少，手术后10天左右，病人钳夹23天后无不适。如果没有发现异常，在24小时后被夹住23天后，患者仍然可以无症状地拔出插头。注：在取出试管前，应常规进行试管造影。血管造影后t管引流应开放24小时以上。应采用胶体t型管。硅胶管对周围组织刺激性小，且其周围瘘管形成时间长，因此有必要延迟拔管时间。对于长期使用激素、低蛋白血症、营养不良、老年人或一般情况不佳者，T管周围瘘也需要较长时间形成，拔管时间应延迟。拔管时切勿使用暴力，以防撕裂胆管和瘘管。如果血管造影术发现残余结石，应保留丁字管

15、6周以上，待纤维窦牢固形成后，再拔出丁字管，经窦道行胆道镜检查。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)急性胆管炎是一种由细菌感染引起的胆道系统急性炎症，主要发生在胆道梗阻的基础上。如果胆道梗阻得不到缓解，感染得不到控制，疾病进一步发展，可能会发生急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同阶段。AOSC是急性重症胆管炎(ACST)。(1)病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性完全梗阻和胆管化脓性感染的结果。梗阻最常见的原因是胆管结石，其次是胆道蛔虫和胆管狭窄、胆管和壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎，也可由胆肠吻合术后的T管造影或PTC引起。主要致病菌为革兰氏阴性菌(大肠杆菌、克雷

16、伯氏菌、变形杆菌和假单胞菌)和革兰氏阳性菌(粪链球菌和肠球菌)；厌氧菌感染很常见。在致病菌中，单一细菌感染约占40，两种细菌感染占40，三种以上细菌感染占20。(2)临床表现和诊断1。病史和症状大多数患者有胆道疾病史。快速发作和快速进展。除了夏科三联征(腹痛、寒战、高热、黄疸)伴有常见的胆道感染外，还可出现休克和神经中枢系统抑制，即雷诺三联征。神经系统症状主要是冷漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；休克也可表现为躁动、谵妄等。身体检查后，体温通常会持续升高到3940或更高。脉搏又快又弱，超过120分钟。血压降低，显示急性严重疾病，并可能出现皮下瘀斑或发绀。剑突下和右上腹有不同范围和程度的压痛或腹膜刺激征；肝脏区域可能有大的肝脏和跳动的疼痛；有时可以摸到增大的胆囊。3。实验室检查白细胞计数增加20109l，中性粒细胞比例增加，胞浆内出现毒性颗粒。血小板计数降至最低(1020) 109升；肝肾功能受损，凝血酶原时间延长，高血压(3)治疗原则是通过紧急手术解除胆道梗阻