肝硬化(教案).ppt

1、很早以前,古希腊人用kirrhos一词表示一种颜色桔黄色。后来，医学家Laennec最初发现了一种疾病，其患者的肝脏脂变，黄疸所呈现的黄褐色外观，误认为这是该疾病的特征，就借用了kirrhos一词来命名这种疾病，英国人根据读音关系，翻译成了cirrhosis 。另一位医学家Harvey根据病变肝脏外观缩小，变形和质地变硬的病理特征用拉丁词sclerosum et induratum （硬化）来描述该病。由于这两种文字常混用，cirrhosis的含义就逐渐被误解为“硬化”，沿用至今，就有了cirrhosis of the liver（肝硬化）的提法， 。,CIRRHOSIS OF LIVER,肝

2、硬化,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是一种不可逆的肝脏组织结构改变。,肝硬化的镜下特征,肝硬化的外观表现,正常肝小叶的镜下特征,假小叶 pseudolobule,治疗：腹水的治疗限钠、水，利尿剂， 腹膜炎的治疗抗生素 肝肾综合征的治疗限水，纠偏，增容利尿， 改善肾血流,病因：病毒，酒精，血吸虫， ,病理：大结节，小结节，混合结节和不完全分隔性,临床表现：肝功能损害，门静脉高压症 肝功能损害：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，黄疸 门静脉高压症：侧支循环的建立与开放，腹水，脾大,并发症：出血，肝性脑病，感染，肝肾综合征，癌变， 水、电解质与酸碱平衡紊乱,实验室改变

3、：B超：肝表面结节，腹水，门、脾静脉增宽，脾厚 胃镜：食管和/或胃底静脉曲张，门静脉高压胃病 血液：白蛋白降低，胆红素增高，PT延长，,诊断：病史，临床表现与实验室改变，病理学改变,鉴别诊断：上消化道出血，腹水，黄疸，肝癌，,护理：护理诊断，护理措施,病因,一、病毒感染主要指肝炎病毒。而肝炎病毒中主要指乙 ，丙，丁型肝炎病毒的单独或重叠感染可引起肝硬 化，并且，重叠感染较单独感染更易引起肝硬化。 但是，甲，戊型肝炎病毒不引起肝硬化。,病因,二、慢性酒精中毒可引起肝硬化，这是西方国家肝硬化 的主要病因，但正在成为我国继肝炎病毒感染后另 一主要病因。 三、血吸虫感染可引起肝纤维化，以往被划归肝硬化

4、一 类，近年来已有所区分（病理改变和临床表现的侧 重方面不同）。,血吸虫性肝纤维化,肝炎后肝硬化,比较,病因,四、其它可能引起肝硬化的因素，如： 胆汁淤滞（原发或继发） 血液淤滞（心力衰竭） 免疫紊乱 毒物损害（四氯化碳，四环素，磷，呻等） 营养障碍 代谢障碍（铜、铁、代谢产物沉积，酶缺乏等）,尼曼-匹克病。鞘髓磷脂酶缺乏，导致神经鞘磷脂广泛地沉积于许多组织中。,泡沫细胞,发病机制,肝脏是肝细胞和其它间质及间质细胞两部分所构成。肝硬化的发生是这两部分病理改变的综合结果。 一、肝细胞的损害 主要形式是炎性坏死，但近年来已发现肝细胞凋亡的特征和凋亡基因的表达,二、细胞外基质及间质细胞的改变 主要是

5、以肝内胶原纤维增多所表现的肝纤维化。目前的认识是贮脂细胞活化 成纤维细胞增多 胶原纤维增多 三、门静脉高压的形成 门静脉系的流出受阻，静水压增高是基本原因。内脏主动充血和高动力循环的出现既是门静脉高压的后果，也是门静脉高压持续存在的原因,发病机制,发病机制,电镜下的肝血窦及部分与炎性坏死和纤维化形成有关的间质细胞 L 为肝脏相关性 淋巴细胞 K 为Kupffer细 胞 S 为肝血窦腔,发病机制肝纤维化形成,第一步: 启动 通过受损害 的肝细胞膜，肝 细胞以旁分泌方 式释放活性的分 裂原(Acting- mitogens)。分 裂原就象一种“肝 细胞受伤后激素” ，作为一种刺激 物,启动贮脂细胞

6、 的增殖和激活其它细胞外基质细胞（如Kupffer细胞和肝脏相关性淋巴细胞）。这时，还可能由于肝细胞的损害，使分裂原抑制物丧失，从而加强了贮脂细胞的增殖过程。此被称为（肝硬化这种慢性炎症的）炎性前期阶段。,第二步：炎症反应期 1、枯否细胞和巨噬细 胞被激活，继而释放 转化生长因子（TGF )和转化生长因子 （TGF ）等细胞 因子。 2、崩解的血小板释 放TGF 和上皮生长 因子(EGF)样因子以 及血小板诱导生长因 子(PDGF)等细胞因子 到肝细胞坏死部位。 3、各种细胞因子在原位刺激贮脂细胞转化为成肌纤维细胞,这方面尤以TGF 作用最为强烈。此为炎性阶段的主要变化过程.,发病机制肝纤维化

7、形成,第三步：纤维化形成 1、在炎症后期，成肌 纤维细胞产生胶原、 蛋白多糖、透明质酸、 纤维连接素、板层素 等细胞外基质(直接 纤维化形成作用)。 2、成肌纤维细胞通过 其自分泌机制,分泌出 TGF ,TGF 和纤维 母细胞生长因子(FGF) 等，作用于自身、肝 细胞和贮脂细胞。形成三种细胞间的正反馈作用袢。使肝纤维化的过程持续。,发病机制肝纤维化形成,正常门静脉压为0.981.96kPa（100200mmH2O）。门静脉压为门静脉血液对门静脉血管壁的侧压力(P)。按照Laplace法则，该压力取决于门静脉血流量(Q)及血流阻力(R)，三者之间的关系为 PQR,发病机制门静脉高压形成,上腔静

8、脉,胸廓内 静脉,胸腹壁 静脉,门静脉,附脐静脉,腹壁浅静脉,腹壁下静脉,髂内静脉,直肠中 静脉,直肠静脉丛,直肠下静脉,肠系膜下静脉,直肠上静脉,脾静脉,胃右静脉,胃冠状 静脉,胃短静脉,食管静脉丛,肠系膜 上静脉,奇静脉,第一、阻力（R）增加 肝硬化形成后，门静脉流出受阻，门静脉压力增高，当1.96kPa(200mmH2O)，可导致侧枝循环的建立与重新开放的途径,发病机制门静脉高压形成,第一、阻力（R）增加 血流阻力增加的一种新认识： Groszmann等发现在假小叶终末静脉纤维间隔中的成纤维细胞有收缩作用，这种细胞也存在于肝窦及门、肝小静脉中，它们与肾上腺素神经末梢有紧密连接，一旦神经、

9、体液因素改变，这种成纤维细胞就会收缩或松弛，从而改变肝循环阻力。,发病机制门静脉高压形成,第二、门静脉系血流量（Q）增加 由于肝功能损害导致循环中血管扩张物质水平上升，致使内脏血管扩张、充血，最终引起门静脉血流增加。己知可能参与这种扩血管作用的血管扩张剂有胰高糖素、一氧化氮、神经肽、前列腺素、腺苷、胆酸及胃肠道激素等。,发病机制门静脉高压形成,第二、门静脉系血流量（Q）增加 1、胰高糖素能降低血管对去甲肾上腺素的敏感性和具有直接松弛血管平滑肌的作用，使内脏血管扩张。 2、一氧化氮能激活鸟苷酸环化酶的形式而有直接的松弛血管平滑肌的作用，并可抑制血管收缩剂的缩血管作用而间接地扩张血管。,发病机制门

10、静脉高压形成,第一、门静脉系压力增加与低蛋白血症 根据Starling平衡理论，在门静脉系的毛细血管和组织间隙之间，液体的交换取决于局部静水压与渗透压之差。在动脉端，静水压大于渗透压，组织液流向组织间隙。在静脉端，静水压小于渗透压，组织液流向血管内。,发病机制腹水形成,肝硬化后，肝细胞坏死和纤维化形成，肝脏正常结构特点被破坏使门静脉系血流阻力增加，根据Laplace法则，阻力增加使静水压升高。并且，肝功能损害使白蛋白浓度减少，胶体渗透压下降。此共同的作用使组织液不能回流到血管内，经脏层腹膜溢入腹腔，形成腹水。,发病机制腹水形成,第二、肝淋巴液生成增多 发生在肝血窦后部位的压迫使血浆经窦旁间隙进

11、入肝淋巴管增加，在超过胸导管的引流能力的情况下，经肝包膜和肝门淋巴管溢入腹腔。 第三、内分泌因素的影响 继发性醛固酮，ADH增多以及前列腺素，心房肽等降低均是使腹水加重和维持的重要因素。,发病机制腹水形成,病理学要点,一、结节的大小反映了肝脏损害的范围和严重程度 二、血吸虫病引起的肝纤维化肝细胞坏死较轻，而纤维化明显，且多从汇管区纤维化开始，伸入肝小叶内并将其分割，将多个肝小叶包裹其中，形成多小叶性结节改变 三、一般说来，再生结节的情况与肝功能损害的严重程度相关，而纤维化程度则与门静脉高压的严重程度相关 四、门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy ，P

12、HG）被认为是肝硬化胃黏膜病变的特征，可引起出血等症,病理学要点,门静脉高压性胃病表现，黏膜呈“mosaic”样改变,胃冠状静脉,门静脉 主干,肝中 静脉,脾静脉,肝硬化门静脉系各段血管扩张的表现,病理学要点,大结节性肝硬化,小结节性肝硬化,再生结节不明显性肝硬化,第一部分肝功能损害表现 全身表现 营养不良 精神不振 皮肤黝黑 黄疸等,肝功能失代偿期临床表现,消化系症状 食欲不振、恶心不适、腹胀（腹水及胃肠积气）、腹泻（对脂肪和蛋白质耐受差） 血液系表现 出血倾向和贫血 代谢内分泌紊乱表现 肝掌 、蜘蛛痣 、毛细血管扩张、男性乳房发育、女性闭经、月经不调、不孕，水钠潴留,肝功能失代偿期临床表现

13、,蜘蛛痣,肝功能失代偿期临床表现,肝掌,男性乳房发育,肝功能失代偿期临床表现,第二部分门静脉高压表现 侧枝循环建立与重 新开放的表现 食管、胃底静脉曲张 (Esophageal and gastric varices) 腹壁、脐周静脉曲张 (Varicomphalus) 痔静脉扩张 (Hemorrhoids),胃底静脉曲张,食管静脉曲张,肝功能失代偿期临床表现,肝硬化患者因腹水所表现的腹部高度膨隆,第二部分门静脉高压表现,腹水（是漏出液！）和脾肿大,肝功能失代偿期临床表现,第三部分肝脏的结构变化,多数类型的晚期肝硬化肝脏常较正常有不同程度的缩小，肝脏触诊时肝脏常不能触及，形成“肝小脾大”的基本

14、腹部触诊结果，但下述等情况或肝硬化类型可有肝脏增大。,肝功能失代偿期临床表现,并发症及其表现特征,并发症 表现特征,上消化道出血 呕血、黑粪、贫血、休克,肝性脑病 意识障碍，神经系统表现等,感染 发热，腹痛，腹膜刺激征等,肝肾综合征 少尿，氮质血症，低钠血症,原发性肝癌 肝脏增大，发热，黄疸等,电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症，低钾低氯血症等,肝肺综合征 通气/血流失调致低氧血症,实验室和其它检查改变要点,一、血常规检查：全血细胞成分减少均有可能 二、肝功能检查：白蛋白降低，球蛋白增高，胆红素增高，凝血酶原时间延长 三、反映肝纤维化的指标：血清型前胶原肽（P P），层粘连蛋白P1片段（Lam-P

15、1），血清透明质酸增高 四、相关肝炎病毒标记物：阳性 五、腹水检查：漏出液 六、X线检查：食道静脉曲张部位呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张部位呈菊花样充盈缺损,实验室和其它检查改变要点,七、B超检查：肝脏表面凹凸不平，缩小，门静脉及脾静脉增宽（分别13mm和8mm）；脾厚度40mm；腹水 八、内镜检查：,腹腔镜下见硬化肝脏表面结节,胃镜下见食管，胃底静脉曲张,一、5条诊断依据中，具备1，2条可达到临床诊断标准，加3条可达病理诊断标准。 1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史； 2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现； 3、肝脏质地坚硬有结节感； 4、肝功能试验常有阳性发

16、现； 5、肝活检见假小叶形成。,诊断与鉴别诊断要点,二、主要鉴别疾病要点：,非肝硬化之肝大的疾病鉴别要点,慢性肝炎 肝功能损害表现而缺乏门静脉高压表现 原发性肝癌 AFP持续增高，肝内占位性病变 寄生虫感染 病原学依据 慢性溶血性贫血 肝功能（不包括胆红素）正常，Hb降低等,诊断与鉴别诊断要点,与腹水和腹部胀大有关疾病鉴别要点,结核性腹膜炎 结核中毒症状，结核免疫学改变和渗出液 缩窄性心包炎 呼吸困难，颈静脉怒张，下肢浮肿等 慢性肾炎 蛋白尿，高血压，下肢浮肿等 腹膜转移肿瘤 渗出液或血性腹水，病理细胞学依据,上消化道出血的鉴别要点,消化性溃疡 呕吐物多为棕褐色，多无休克，胃镜改变 糜烂出血性

17、胃炎 同上 胃癌 同上 贲门撕裂综合征 呕吐物多为红色，多于剧烈呕吐后发生,治疗问题,一、失代偿期肝硬化患者应强调休息及营养 二、无肝性脑病等并发症的情况下，应注意加强营养（静脉方式或饮食）。但有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质饮食，防止血氨进一步升高 三、基本疾病的治疗可同时进行，如： 肝炎的抗病毒治疗； 血吸虫的驱虫治疗 四、肝纤维化的治疗问题：目前尚无疗效确切的药物,治疗问题,中医中药治疗肝纤维化是我国当前研究的热门，但多缺乏可重复性。 王宝恩等最近报道以丹参、黄芪为主组成的861合剂，在细胞培养、动物实验及临床上均取得明确的抗纤维化作用，值得进一步研究。 近年来已有人进行肝纤维化基因治疗的

18、动物实验研究，其前景值得注意。,治疗问题,五、腹水的治疗 1、限制钠摄入：钠日摄入量可控制在500mg（相当于氯化钠1.5g）以内 2、限水：钠潴留是水潴留的基础，如能严格限钠，不必严格限水。但实际工作中认为，限水仍是必要的。一般日入水量应控制在1000 ml/d左右，伴严重低钠血症时，必需严格限水（500ml/d） 3、利尿剂的使用是最基本的方法，基本药物组合是螺内酯和呋塞米，基本配比是100mg：40mg，最大治疗剂量是400mg：160mg,治疗问题,4、顽固性腹水的治疗 定义： 经严格限钠水及大剂量利尿剂治疗6周（3个月）以上仍无效，尿钠低于10mmoL/24h，尿Na+/K+0.5（

19、正常2），肌酐清除率下降到2050ml/min。 腹水不能被转运或对最大剂量的利尿剂治疗（呋噻米160mg/d + 螺旋内酯400mg/d），疗效不满意而出现早期复发；或者出现利尿剂引起的并发症，阻碍了有效利尿剂量的应用。,治疗问题,4、顽固性腹水的治疗 方法： （1）放腹水+输注白蛋白 （2）腹水浓缩回输 （3）腹腔颈静脉引流（Le Veen引流）,连至颈内静脉,连至腹腔,单向活瓣,允许腹水流动方向,（4）TIPS（经颈静脉肝内 门体分流术）,治疗问题,六、自发性腹膜炎的治疗无特殊，只要注意几个方面 1、感染细菌多为革兰氏阴性菌，宜选用三代头孢菌素，喹诺酮类等药物，23种联用 2、由于腹腔容

20、积大，要达到有效治疗浓度，需注意给予足够剂量，用药时间不少于2周 3、感染发生早期，细菌绝对数量处于低水平，及早进行治疗可使感染容易控制,治疗问题,七、肝肾综合征的治疗缺乏有效方法，应注意预防为主，着重考虑的问题是： 1、祛除各种诱发因素（如出血，感染，电解质和酸碱失衡） 2、通过各种方法提高有效循环血量，使肾血流量增加。可同时使用可能扩张肾血管，增加肾小球滤过率的药物（如多巴胺，前列腺素I2） 八、肝移植手术,从目前的医学水平认识，肝硬化仍是一个不可逆的疾病过程。但积极的治疗有可能改善肝脏的功能状况，使疾病过程趋于静止。 肝硬化的预后与原发病的可治疗性，肝脏损害的程度等多种因素有关。就肝脏损害的程度而言，可通过肝功能分级方法来判断肝硬化的预后。主要分级标准有： Child 分级（1964年） Child-Pugh 分级（1973年） 国内外科学会分级(1983.武汉),肝硬化的预后,Child - Turcotte 分级 - 肝功能 A级 B级 C级 (轻度损害) (中度损害) (重度损害) - 血清胆红素 (mol/L) 51.3 血清白蛋白 (g/L) 35 28 - 35 28 腹水 无 少量 多量 易控制 不易控制 神经系统