湖南省教育基金会“爱烛行动”救助特困教师申请表_第1页
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附件8湖南省教育基金会“爱烛行动”救助特困教师申 请 表 申 请 人： 学 校： 填表时间：2017年8月22日 救助特困老师材料清单单位（盖章）：姓名工作单位序号内容页号备 注1申请表2申请报告3身份证复印件4教师证复印件5医院诊断证明复印件6医药费收据（自费金额合计数）7负债证明8患病及优秀事迹照片（电子稿）9重大自然灾害证明由当地政府部门（民政局/所、居委会/村委会）出具注意事项：1、申请表用签字笔填写，字迹要清楚、工整，也可直接打印，不要以剪贴 代填；2、申请人填写的内容必须真实、可靠、所在学校负责审核；3、每个教师的申报材料必须按照装订顺序单独装订成册并编写序号；4、上报材料复印件统一用a4纸张，小于此规格的证明材料，请粘贴于a4 纸张（装订顺序参照材料清单）。湖南省教育基金会“爱烛行动”救助特困教师申请表姓名性别女年龄教龄工作单位民族邮编通讯地址联系电话受助教师本人农业银行卡号身份证号教师证号所患疾病患病时间是否病休是治疗费用负债数额重大灾害原因申请救助理由 申请人签名： 2017年8月22日学校意见含患病（受灾）证明公示结果情况属实，公示无异议。 盖章 2017年8月26日县（区）教育基金会意见 盖章 年 月 日市（州）教育基金会意见

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