晕厥的诊断与分型

1、晕厥的诊断和分类。晕厥的概念。晕厥的分类。晕厥的预后和危险分层。晕厥的复发率，4。晕厥的诊断。晕厥的初步评估，3。晕厥的进一步评估，五.晕厥的治疗(1)一般原则(2)神经介导性晕厥(3)直立性低血压(4)心律失常性晕厥(略)(5)器质性心脏病和心肺疾病(略)(6)盗血综合征，6。晕厥患者的特殊问题(1)住院标准(略)(2)老年晕厥(3)晕厥：指突然、短期失去知觉，伴有维持体位的肌肉张力消失，但仍存在各种反射，持续数秒至数分钟，无需药物或电复律，可自行恢复知觉。1.概括，先兆晕厥：指示晕厥即将发作的症状和体征，包括严重头晕、虚弱、面色苍白、出汗、胸闷、换气过度、黑暗、听力丧失、无反应、恶心和呕吐

2、、无法保持体位等。但意识不清。晕厥是一种可能由多种疾病引起的症状，当其反复发生时，可形成一种独立的疾病。发病率：住院患者：16%急诊患者：3%年轻人：12.48%老年人：6%长期监测：23%复发率：30.45%年死亡率：0.12%，(2006年9月15日，中国晕厥诊断和治疗专家共识草案，刘文岭，北京大学人民医院)1神经介导性晕厥1)血管迷走性晕厥是典型的第二类，分类，3)情景性晕厥，急性出血，咳嗽，打喷嚏，胃肠道刺激(吞咽，排便，腹痛)，排尿直立性低血压，晕厥，1)自主神经调节障碍，原发性自主神经调节障碍综合征(如单纯自主神经调节障碍，多系统萎缩，伴有自主神经)，继发性自主神经调节障碍综合征(

3、如糖尿病性神经病和淀粉样变神经病)。2)由药物(和酒精)引起的直立性晕厥3)由于血容量不足、腹泻、爱迪生氏病引起的出血，3)心律失常性晕厥1)窦房结功能障碍(包括心动过缓综合征)2)房室传导系统疾病3)阵发性室上性和室性心动过速4)遗传性心律失常(如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室性心动过速、心律失常性右心室心肌病等。5)植入抗心律失常装置(起搏器，ICD)功能障碍6)药物诱发的心律失常4)由器质性心脏病或心肺疾病引起的晕厥1)阻塞性心脏瓣膜病2)急性心肌梗塞/缺血3)肥厚性梗阻性心肌病4)心房粘液瘤5)主动脉夹层6)心包疾病/心脏压塞7)肺栓塞/肺动脉高压8)其他，5)脑

4、血管性晕厥1)锁骨下动脉盗血综合征2)短暂性缺血发作6)。其他缺氧性贫血的过度换气降低了血液CO2分压，并且低血糖焦虑发作的环境过热。3.预后和风险分层。(1)死亡率和风险分层。弗雷明汉研究表明，晕厥患者的死亡风险是非晕厥患者的1.31倍，非致死性心肌梗死或冠心病的风险是非晕厥患者的1.27倍，致死性或非致死性卒中的风险是1。研究表明，心源性晕厥的一年死亡率为18-33%，而非心源性晕厥的一年死亡率为0-12%，不明原因晕厥的一年死亡率为6%。心源性晕厥患者一年内猝死的发生率为24%，其他两组为3-4%。但近年来，将非晕厥人群作为对照组，直接对两组进行比较，发现心源性晕厥的死亡率虽然高于非心源

5、性晕厥和不明原因晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究表明，血浆心脏病是预测死亡风险的最重要指标。心律失常性晕厥的预后与4个因素有关，包括年龄45岁、充血性心力衰竭史、室性心律失常史和心电图异常(非特异性ST段改变除外)。一年内无危险因素的患者心律失常或死亡的发生率为4%7%，而有三个或三个以上危险因素的患者心律失常或死亡的发生率逐渐上升至58%。预后良好的晕厥包括：1)年轻晕厥患者，心电图正常，无心脏病，健康状况正常。目前，没有证据表明没有心脏病和心电图正常的年轻患者(45岁)有增加的死亡风险。这些患者大多为神经介导性晕厥和不明原因晕厥。2)神经介导的晕厥。大多数关于倾斜试验诊断晕厥

6、的研究表明，随访期间神经介导性晕厥的死亡率几乎为0%。这些患者大多数心脏正常，没有猝死的报道。弗雷明汉研究表明血管迷走性晕厥(包括直立性低血压和药物诱发性晕厥)平均随访17年，心血管疾病发病率和死亡率的风险没有增加。3)直立性低血压晕厥。这些病人的死亡率取决于原发病。一些原因(如血容量不足和药物作用)是暂时的，没有长期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率的增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与并发症密切相关。不明原因晕厥的预后不同，风险适中。这些病人第一年的死亡率约为5%。死亡率很大程度上取决于原发疾病。包括良性原因引起的晕厥和心源性晕厥的漏诊。因此，风

7、险介于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些病人长期处于身体受伤的危险中，他们的职业和生活方式也受到限制。(2)复发率卡普尔等研究发现，随访3年后晕厥复发率约为35%；82%发生在前两年。晕厥复发的预测因素包括是否复发和是否有心理障碍。一项研究表明，发作次数超过5次的患者将来复发的几率为50%。另一项研究表明，在控制其他危险因素后，45岁是晕厥复发的高危因素。倾斜试验阳性患者2年内晕厥复发率为50%。复发率与死亡率和猝死率无关，但复发患者的功能状态和其他慢性病一样差。(1)晕厥的诊断过程(4)晕厥的诊断。晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史、体格检查(包括直立位血压测量)和标

8、准心电图。初步评估需要强调三个重要问题：(1)是否是晕厥引起的意识丧失；(2)是否有心脏病；(3)病史中是否有有助于诊断的重要临床特征。将真正的晕厥与晕厥样“非晕厥”疾病区分开来是晕厥诊断的首要问题，并影响后续的诊断策略。(2)晕厥的初步评估，提示晕厥病因学的临床特征：神经介导性晕厥：无心脏病晕厥史，在不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛后长时间站立，或在拥挤闷热的环境中，进食期间或之后出现恶心、呕吐、头部旋转、颈动脉窦压迫(如肿瘤、剃须、 衣领过紧)临产后盗血综合征：上肢运动时两上肢血压和脉搏不同，直立性低血压引起晕厥：体位改变为直立时，与降压药物的使用和剂量变化密切相关，尤其是在拥挤和高温环

9、境下，有植物神经病变或帕金森病。 临产后心源性晕厥：有明确的家族病史的心悸或心源性猝死伴胸痛的患者，方可仰卧，晕厥患者。如果发现异常，强烈建议心律失常性晕厥。心电图异常是预测心源性晕厥和死亡风险的独立因素，因此我们应进一步检查晕厥的心脏原因。提示心律失常性晕厥的心电图表现为双束支传导阻滞(左束支或右束支传导阻滞伴左前支或左后支传导阻滞)，其他异常室内传导(QRS时数0.12秒)，I型房室传导阻滞无症状性窦性心动过缓(50次/分钟)，无负性变时药，窦性房传导阻滞3秒或窦性停搏QT间期延长引起V1V3导联ST段抬高的右束支传导阻滞(Brugada综合征)，提示心律失常性右室心肌病存在病理性q波。这

10、些建议基于初步评估的诊断：1)典型的血管迷走性晕厥：由触发事件引起的典型前驱症状，如恐惧、剧烈疼痛、悲伤、演奏乐器或长时间站立。2)情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后立即发生的晕厥。3)直立性低血压和晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。4)心肌缺血：无论何种机制，晕厥伴有心电图证据的急性缺血被诊断为心肌缺血相关晕厥。5)当存在以下情况时，可根据心电图诊断心律失常相关的晕厥：窦性心动过缓40次/分钟或复发性窦性房性阻滞或窦性停搏3秒钟。二级或三级房室传导阻滞。当室性心动过速起搏器失效时，交替的左右束支阻断快速阵发性室上性心动过速或心脏骤停。(3)晕厥的进一步评估初步评估后，趋

11、势诊断需要进一步检查和确认。进一步的检查包括心脏评估检查，如超声心动图、心脏压力测试、心电图监测(霍尔特、必要时植入式心电图事件记录器)和电生理检查。神经介导的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。初步评估后诊断不明(称为不明原因晕厥)的患者需要根据晕厥发作的严重程度和频率进行不同的检查。这些患者大多可能患有神经介导性晕厥，应通过倾斜试验和颈动脉窦按摩进行检查。进一步评估后，晕厥原因仍不清楚的患者应重新评估。经常出现身体不适、紧张、焦虑等精神疾病的患者应进行精神疾病评估，并咨询相关专家。对正常晕厥患者特殊检查指征的初步评估建议：1)实验室检查仅适用于可能由循环血容量损失或代谢原因引起的晕厥。2)疑似心

12、脏病的患者应首先进行超声心动图和心电图监测，如果尚未确诊，可进行有创性电生理检查。3)建议心悸患者进行超声心动图检查。4)对于意识丧失前后有心肌缺血的胸痛患者，应首先进行运动试验、超声心动图和心电图监测。5)如果反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应先做倾斜试验；老年患者应先进行颈动脉窦按摩。6)对于在转头时诱发晕厥的患者，建议先按摩颈动脉窦。7)分娩中或分娩后晕厥的患者应首先进行超声心动图和运动试验。8)应相应诊断自主神经功能障碍和神经系统表现的患者。9)经常反复晕厥和身体其他部位不适的患者，经初步评估发现有紧张、焦虑等精神疾病，应进行精神疾病评估。10)如果心电图或临床表现提示心

13、律失常性晕厥，则检查后晕厥原因仍不清楚的所有患者；或反复晕厥引起的坠落伤害，考虑埋置植入式心电图事件记录器。相关检测方法和意义、动态心电图、超声心动图、三磷酸腺苷试验、运动试验、心血管造影、精神病学评估等。倾斜试验、脑电图、减压反射、颈动脉窦按摩。直立倾斜试验(HUTT)，直立倾斜试验(HUTT)，是一种调整倾斜台，使受试者被动地处于直立倾斜状态，从而刺激和诊断血管迷走性晕厥的检查技术。麦肯齐于1917年开始研究倾斜试验对人体血液动力学的影响。肯尼在1986年首次报道了它，以评估不明原因的晕厥。1.患者：停止使用心血管活性药物超过5个半衰期，停止食用影响自主神经功能的咖啡、茶和酒精；试验前禁食

14、812小时，建立静脉通道与血压心电监护仪连接，静卧1020分钟。环境：安静，光线昏暗，适宜温度(2025) 3。多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器、斜床要求、1。脚踏板和加强带2。倾角090 3。起飞和着陆速度1015秒。考试方法：1.1。基本垂直倾斜试验：倾斜角：6080；倾斜时间：20分钟，40分钟；2.2 .药物刺激垂直倾斜试验：临床上常用硝酸甘油-异丙肾上腺素连续监测倾斜过程中血压和心率的变化。药物诱发倾斜试验，1。硝酸甘油诱发倾斜试验：舌下含服0.250.3毫克或喷雾400微克持续倾斜15分钟，2。异山梨醇诱导：舌下含化1.25毫克倾斜20min，药物诱导倾斜试验，3。多阶段异丙肾上腺

15、素倾斜试验显示BHUT结果为阴性，将倾斜床恢复至仰卧位，保持静脉滴注异丙肾上腺素1克/分钟，10分钟后倾斜10分钟，将剂量增加至3克/分钟，重复上述过程至5克/分钟。4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验的BHUT结果为阴性，将倾斜床恢复至仰卧位，继续静脉滴注异丙肾上腺素3g/min(或5g/min)10分钟，然后倾斜10分钟。中国心脏杂志1998年发表的直立倾斜试验阳性标准，倾斜试验中晕厥或先兆晕厥患者。1.心率缓慢：心室低于50 bpm，窦性停搏被临界逸搏率代替，房室传导阻滞高于二级。2.血压下降：收缩压80毫米汞柱和/或舒张压50毫米汞柱或平均动脉压下降25%。可疑阳性：表现受到威胁，但心率和血

16、压达不到阳性标准。根据血压和心率的反应，血管迷走性晕厥可分为三种类型：1。血管活性晕厥占25%。在晕厥的高峰期，心率减慢10%。血管压迫性晕厥(2)，心脏抑制(15%)，心脏抑制(2a:)，但无心脏骤停(2b3360)，心脏抑制伴心脏骤停(3)，混合型(65%)。血管减压VVS试验(基础试验)、血管减压VVS试验(激发试验)、血管减压VVS试验(激发试验)、混合VVS反应(基础试验)、混合血管迷走性晕厥(激发试验)、混合血管迷走性晕厥(激发试验)、心脏抑制VVS试验(激发试验)、药物激发阴性反应、其他病理反应、直立性低血压-直立性低血压开始时的低血压、自主神经反应障碍、直立性心动过速和直立性低血压。定义：直立性低血压(OH)，也称为直立性低血压，是指在体位改变为直立姿势后3分钟内，SBP下降20毫微克或血压下降10毫微克，并伴有低灌注症状。药物引起的直立性低血压、自主神经反应障碍型、直立性心动过速、倾斜10分钟内心率达到120bpm或增加超过30bp