妊娠高血压的治疗

1、妊娠高血压的治疗学习成果完成本模块后，您应该了解：正常妊娠期间血压的变化如何诊断妊娠高血压如何诊断和治疗先兆子痫何时开始抗高血压治疗妊娠期和哺乳期使用的抗高血压药物。关于作者雷切尔詹姆斯是布赖顿苏塞克斯心脏中心和苏塞克斯大学医院国家健康信托中心的心脏病顾问。她是超声心动图部的主任，她对妊娠心脏问题特别感兴趣。凯茜尼尔森-皮尔斯是伦敦盖伊和圣托马斯国家健康信托基金和夏洛特皇后医院的产科顾问。她为患有高血压、心脏病、肾病和风湿病的孕妇提供门诊服务。此外，她还为怀孕前有医疗问题或患有先兆子痫的妇女提供孕前咨询。我们为什么要写这个模块高血压是怀孕期间的最高医疗问题。它是孕妇和胎儿残疾和死亡的主要原因。

2、妊娠高血压可分为三类：子痫前期、子痫前期和子痫前期。其中，先兆子痫最为严重。在现代产前护理中，非常重视对这种疾病的诊断和治疗。该模块面向医生、产科医生和其他为孕妇提供保健服务的人员。本模块由BMJ学习与心灵联合出版。内容学习这个单元大约需要30分钟。内容包括：第一个测试(“课前测试”)是用来评估你目前对这个主题的知识怀孕前、怀孕期间和怀孕后高血压治疗信息妊娠高血压的定义及血压测量妊娠高血压分类关于妊娠高血压长期后果的信息最后一个测试(“课后测试”)是重复课前测试，以确认你在本单元中学到了什么。必要的妊娠高血压的主要类型包括原发性高血压、妊娠高血压和子痫前期先兆子痫是英国产妇死亡的主要原因大多数

3、抗高血压药物尚未显示会导致畸形，但血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能会导致胎儿发育异常妊娠期使用甲基多巴作为一线抗高血压药物产后使用阿替洛尔作为一线抗高血压药物妊娠先兆子痫会增加晚年患高血压、心脑血管疾病的风险高血压是怀孕期间最常见的医学问题，也是孕妇和胎儿残疾和死亡的主要原因。其在怀孕期间的发生率约为15%，分娩前所有入院病例的25%是由于高血压。妊高征的症状很多，其中先兆子痫引起的风险最大。先兆子痫是英国产妇死亡的主要原因之一。妊娠期正常血压的变化在怀孕早期，血压会随着血管扩张而下降。这是由局部介质如前列环素和一氧化氮引起的。血压的下降主要影响舒张压，通常在怀孕13-20周时

4、会下降10毫米汞柱。血压会持续下降，直到22-24周。之后，在分娩前，血压会逐渐升高，然后血压会降至孕前水平。血压通常在分娩后立即下降，并在分娩后五天内再次上升。即使是整个孕期血压正常的女性，也可能在产后早期出现短暂的高血压。这可能反映了血管舒缩的不稳定程度。妊娠高血压的定义及血压测量您可以根据血压升高的绝对值或根据测量记录(约12周)的血压升高的相对值来诊断妊娠高血压。妊娠高血压的传统定义是：收缩压140毫米汞柱或舒张压是90毫米汞柱。但是请记住，正常怀孕期间血压会发生变化。90毫米汞柱的舒张压为：标准偏差比中期平均值高3倍34周时标准偏差的2倍术语标准偏差的1.5倍。血压的相对增加被定义为

5、收缩压比记录的血压增加超过30毫米汞柱或舒张压增加超过15毫米汞柱。测量血压时，患者应采取坐姿，并使用合适尺寸的臂带进行测量。至少在两种情况下测量血压升高是有意义的。在妊娠中期和晚期，妊娠期间子宫可能会阻碍静脉血回流。如果病人在测量血压时采取卧姿，他应该侧卧。Korotkoff的V音(消音点)应该用来代替IV音(微弱的敲击声)，因为前者更容易重现，而且与妊娠的真实舒张压关系更密切。如果没有声音，记录下声音。当重度子痫前期发生时，自动血压测量系统是不可靠的，并且这种系统的测量值通常低于真实值。妊娠期高血压疾病的分类高血压有三种类型：原始高血压妊娠高血压先兆子痫。原始高血压怀孕期间高血压的初始发病

6、率为3-5%，但这一数字可能会上升，因为育龄妇女往往会推迟到30-40岁。如果出现以下情况，可以诊断出先前存在的高血压：已知在怀孕前有高血压病史，或在怀孕第20周之前，血压上升到140/90毫米汞柱以上。但是，在进行诊断时，有几点需要注意。患有原发性高血压的女性在妊娠早期可能不会发展为高血压，因为血压通常在妊娠早期会下降。这可能掩盖了原发性高血压，当高血压发生在妊娠晚期时，可能被解释为妊娠高血压有时，有必要在分娩后几个月内对原发性高血压进行诊断，因为血压未能像妊娠高血压那样恢复到预期的正常水平先兆子痫可能发生在妊娠20周之前：它可能被误诊为高血压如果你有轻度先兆子痫，先兆子痫的风险将会加倍，胎

7、盘早剥和胎儿生长受限的风险将会增加。然而，如果原发性高血压很严重(妊娠20周前舒张压为110毫米汞柱)，先兆子痫的风险高达46%。妊娠高血压妊娠高血压综合征(妊高征)是指血压正常的女性在妊娠后半段出现高血压，但没有出现明显的尿蛋白或其他先兆子痫症状。怀孕期间的发病率约为6-7%，分娩后发病率消失。妊娠高血压综合征合并子痫前期的发病率为15-26%。然而，如果妊娠高血压在妊娠36周后开始出现，风险将降至10%。当妊娠高血压发生时，通常在分娩六周后血压会回落到正常水平。先兆子痫和子痫先兆子痫通常发生在怀孕20周后，表现为多系统疾病。它的定义通常包括以下三元组：高血压水肿尿蛋白。然而，先兆子痫的最新

8、定义主要基于妊娠期间血压升高和24小时尿蛋白超过0.3 g。水肿症状不再包括在内，因为它们是非特异性的。先兆子痫可能导致胎儿生长受限。子痫是指由先兆子痫引起的大发作，尽管这可能是第一个症状。先兆子痫的发病率受高血压的影响，但也受其他危险因素的影响(表1)。17表1 .子痫前期的危险因素从未生育过的产妇多胎妊娠先兆子痫家族史原始高血压糖尿病胰岛素抵抗增加体重指数增加肾病(即使不会造成明显的损害)抗磷脂综合征(获得性血栓形成)早期先兆子痫葡萄胎黑色人种总的来说，怀孕期间先兆子痫的发病率为5-6%，但对于患有原发性高血压的妇女来说，这一数字上升到25%。在英国，1-2%的先兆子痫孕妇会发展成子痫。据

9、估计，全世界每年有5万名妇女死于先兆子痫。由此产生的残疾包括：早期胎盘早剥腹腔内出血心力衰竭多器官衰竭。在最近一项关于产妇死亡的秘密调查中，证实有18例死亡是由先兆子痫或子痫引起的；死亡的主要原因是脑出血。先兆子痫导致胎儿风险，包括：胎盘功能不全导致的生长受限早产。事实上，先兆子痫是早产最常见的原因(25%的极低出生体重儿(1500克)是由这一原因引起的)。妊娠高血压的治疗婚前咨询在英国，多达50%的怀孕是计划外的，所以怀孕前咨询可能不可行。对于既往患有高血压的女性，孕前评估可以：消除高血压的次要原因(例如，肾脏和内分泌原因)从而血压可以得到最佳控制讨论先兆子痫风险的增加怀孕前或怀孕后早期告知

10、更换药物。通过密切的监测和治疗，大多数控制良好的慢性高血压孕妇可以安全度过妊娠期。妊娠早期未能有效控制高血压将显著增加孕妇和胎儿残疾和死亡的风险。大多数常用的抗高血压药物尚未发现会导致畸形，女性在服用这些药物时可以安全怀孕。然而，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂应在妊娠早期停止使用，因为它们会导致畸形和胎儿中毒(见下文)。致畸物质是指在妊娠早期，即胎儿器官形成期间，影响胎儿主体结构形成的物质导致胎儿中毒的药物会影响胎儿随后的生长发育应咨询因先前妊娠中重度先兆子痫而导致妊娠不良并面临特定风险的妇女的相关情况，并应使用低剂量阿司匹林进行预防性治疗。产前保健常规产妇保健高血压和尿蛋白检查

11、是所有孕妇在分娩前排除先兆子痫的基本检查。先兆子痫社区指南总结了上述检查的频率和从社区转诊到医院的适当时间。PRECOG 产检室指南总结了医院劳动检查室的进一步调查。如果孕妇被怀疑患有白大褂高血压，则应按照常规人群进行治疗，即动态监测。应考虑对先兆子痫风险较高的孕妇进行更密切的监测，这通常在产科专科诊所进行。部分检查应包括：在20-22周胎儿畸形扫描期间，用多普勒超声检查子宫动脉(见图1)验血。图1。多普勒子宫动脉检查显示(a)低阻力时血流速度波形正常，(b)血流速度波形异常，即舒张早期切迹(箭头)伴有高阻力指数。该患者患先兆子痫的风险增加。检验费表2列出了要进行的实验室测试。表2 .妊娠高血

12、压的实验室检查全部血球数血小板减少症、血液粘度或两者都有，表明可能发生重度子痫前期尿素和电解质对于没有并发症的妊娠，尿素和肌酐会降低。“正常”值可能表示肾脏受损肝功能检查当先兆子痫发生时，转氨酶浓度升高，当HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合征(变异型先兆子痫)发生时，转氨酶浓度总是升高尿酸盐当先兆子痫发生时，浓度增加，主要是由于肾排泄减少凝血筛选如果血小板计数为100109/l血涂片重度子痫前期患者可能患有微血管病变性溶血性贫血如果通过该量表检测的尿蛋白为1或更高，则应检测24小时尿蛋白定量或尿蛋白与肌酐的比率。如果有大量的尿蛋白而没有肾病，这是先兆子痫最明显的症状。根据孕妇症状的严

13、重程度、临床体征和胎儿生长情况，考虑将患者转到产检室作为门诊患者进行常规检查。此外，病人可能会住院。新的尿蛋白和高血压症状是立即转诊的指征。许多女性最初没有症状或者只是感觉不适。然而，头痛、视力障碍和腹痛都是重度子痫前期的明确症状(见表3)。表3 .重度子痫前期的症状和体征肝脏水肿和肝脏出血引起的右上腹疼痛头痛、视觉障碍、视盘水肿(脑血管水肿)枕叶失明深层反射亢进阵挛痉挛如果你有头痛，视力障碍或神经症状，你应该寻找视盘水肿的存在。肝脏出血可以通过超声、计算机断层扫描或核磁共振成像来诊断，这是非常严重的，但并不总是致命的。枕叶失明很少发生，但记录清楚。胎儿监护对于患有高血压或先兆子痫的孕妇，胎儿

14、有宫内生长受限的风险。这些孕妇应定期接受超声扫描，以评估胎儿生长、羊水量和脐动脉血流量。如果先兆子痫很严重，并且在胎龄达到34-36周之前分娩的风险很高，孕妇应该肌肉注射倍他米松类固醇以提高胎儿肺的成熟度并防止早产。妊娠高血压应何时治疗无论是否有潜在的病变，重度高血压本身都必须治疗，这主要是为了降低孕妇颅内出血的可能性。对于非重度高血压的适当治疗时机仍有争议。大多数医生会在以下情况下开始抗高血压治疗：收缩压140-160毫米汞柱或舒张压为90-110毫米汞柱。必须治疗严重高血压(血压160/110毫米汞柱)。对于应该达到的血压控制结果也有争议，但是大多数从业者将确保平均动脉压为125毫米汞柱，

15、例如，血压为150/100毫米汞柱。过度低血压可能导致胎盘血流量不足，因为胎盘血流量不是自动调节的。这会影响胎儿。不幸的是，没有证据表明治疗慢性或妊娠高血压可以预防先兆子痫。没有证据表明饮食改变或卧床休息对母亲或胎儿有益。药物治疗所有抗高血压药物都将通过胎盘进入胎儿血液循环。大多数常用的抗高血压药物不会引起畸形，但血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂会引起畸形，因此应避免使用。治疗妊娠高血压的目的是保护孕妇免受高血压的危害，并继续妊娠和保证胎儿生长。轻度至中度高血压妊娠期轻度至中度高血压的治疗对孕妇有益，但没有强有力的证据证明其对胎儿有益。一些已经接受治疗的患有轻度原发性高血压的孕妇可

16、以在妊娠的前半段停止服药，因为在此期间会出现生理性血压下降。然而，这通常只是一种临时措施。孕妇应接受监督，必要时应立即恢复治疗。一线药物甲基多巴甲基多巴是一种中枢性降压药物，也是治疗妊娠高血压的首选药物。抗高血压药物已经通过随机试验进行了全面评估，并且具有最长的安全性记录。尚未发现长期使用会对胎儿或新生儿造成问题。应该提醒孕妇这种药物可能会引起镇静，所以应该限制剂量。该药物可能导致肝转氨酶升高(约5%的孕妇)或库姆斯试验阳性(尽管溶血性贫血并不常见)。甲基多巴不应给有抑郁症病史的孕妇服用，因为它会增加产后抑郁症的风险。二线药物当单独使用甲基多巴无效或孕妇不能耐受甲基多巴时，应使用以下药物。硝苯吡啶硝苯地平广泛用于治疗妊娠高血压。在整个怀孕期间使用该药物是安全的。应避免舌下含服硝苯地平，以将孕妇突然低血压和胎盘血流灌注不足导致胎儿窘迫的风险降至最低。同时服用硫酸镁可能会加重突发性低血