全科医生如何诊治儿童疾病.ppt

1、谢谢全科医生如何治疗儿童疾病，儿童过度哭闹的主讲人石萍教授说，哭闹是儿童交流的一种方式，在婴儿期很常见。哭可能是正常的，也可能是过度的(严重的)。正常婴儿在2周大时，每天会哭大约1小时45分钟。哭闹期为出生后第6周，平均为1天2小时45分钟。到3个月时，正常婴儿的哭闹时间减少到每天1小时。儿童过度哭闹是生理需求和疾病不适的表现。哭的原因很复杂。儿科医生在区分生理性哭闹和病理性哭闹时经常遇到的难题。过度哭闹被认为是儿科医生遇到的最常见症状之一，其发生率估计为10-50，这与如何定义症状有关。过度哭闹的定义是每天哭闹超过3小时，每周哭闹超过3天，过度哭闹、不安、疾病或特发性过度哭闹的可能原因被认为

2、是由绞痛引起的；一般来说，它是自我限制的，当它3个月大的时候就会缓解。哭闹的常见原因、生理性哭闹、饥肠辘辘、排便不畅、生活规则混乱、衣着不当、牙齿需求或欲望不满足、病理性哭闹、维生素D缺乏、佝偻病、传染病、腹痛、猫叫综合征、维生素A和维生素D中毒、新生儿甲状腺机能亢进、头痛、哭闹的常见原因、特发性(绞痛)肛裂虐待(骨折、婴儿过瘦)便秘、角膜擦伤/异物皮炎、胃食管反流性中耳炎、尿路感染、镰状细胞病、胃炎、手指/阴茎/头发擦伤、发病机理，关于绞痛的原因有许多解释，但也有绞痛的婴儿通常很难哄，固执，对外界环境更敏感，所以他们的哭闹反应更强烈。说父母对哭闹和不安的反应会导致绞痛是有争议的，这可能是绞痛

3、的原因或后果。目前，许多假说认为病因与胃肠动力、肠积气、食物过敏或乳糖过敏有关。可能的理论是综合因素的结果。需要考虑的因素有很多，与儿童和父母相关的因素(焦虑、紧张、疲劳)和与环境相关的一般因素(家庭结构、生活条件)不仅是乳糖不耐症的单方面原因，可能的原因还有食物过敏、胃肠发育不良、中枢神经系统过敏、卫生工作者给婴儿带来的压力的正常变化，以及哭闹的临床治疗策略的依据，重点在于一些证据，这些证据将在哭闹的三个重要方面为我们提供支持。首先，它是过度哭泣或“腹部绞痛”的概念，这代表了哭泣行为的上限。一般来说，哭泣是正常发育婴儿的特征。过度哭闹并不表示婴儿有潜在的器质性病变或看护者有心理问题。第二，哭

4、泣的个体差异可能反映了个体之间中枢神经系统的不同工作形式，而不是胃肠系统。第三，如果父母和他们的孩子能够成功地度过哭闹增加期，而不至于导致哭闹严重影响他们的父母。1.过度哭闹的现象，与年龄依赖有关的行为特征是阵发性的；1.年龄依赖，哭有年龄依赖和日常特征。与年龄相关的特征意味着典型的绞痛样哭闹在出生后两周开始增加，通常在第二个月达到高峰，在出生后的第四个月下降到初始水平。日常性特征意味着在傍晚和黄昏时哭泣更容易发作。(2)相关的行为特征：哭往往有许多伴随的行为特征，其中两个几乎总是存在，而另一些是可选的。长期哭泣(“绞痛”发作)是一个非常痛苦的印象(“痛苦的脸”)。两个共同的特征是指长期哭泣(

5、有时被称为“绞痛”发作)，各种安慰都没有效果，甚至喂养。在这次攻击中，婴儿可能还会握紧拳头，将双腿弯曲至腹部，弓起背，面部表情生动多变，给人的印象是婴儿非常痛苦(“脸很痛”)，而且满脸通红。人们普遍认为这是肠胃问题。婴儿可能有腹胀和腹肌紧张，哭闹可能伴有胃食管反流和肛门排气。(3)阵发性，哭为阵发性，这是一个模糊的词，试图解释这种哭是突然的，没有任何预兆，并且不容易受到环境中其他因素的影响(自发发生)。2.大肠杆菌的定义，到目前为止，最常用的定义是韦塞尔和他的同事提出的“三原则”。根据这一原则，如果婴儿一天哭超过3小时，一周哭超过3天，并且这种哭超过3周，婴儿应该被认为有疝气。这一建议对绞痛的

6、诊断非常有帮助的原因有四个：第一，它关注哭闹的持续时间，这是一个更容易量化的特征。其次，它抓住了另一个重要的特征，也就是说，哭泣的增加是非常多变的，即使婴儿之间有很大的差异。过度哭泣并不是每天都有规律地发生，而是在一些日子里存在，在另一些日子里消失。这种缺乏远见使得解释为什么哭泣变得更加困难。第三，越来越清楚的是，绞痛综合征的大多数其他定义是婴儿阵发性啼哭占总啼哭持续时间的比率。例如，哭闹和易怒持续时间越长，婴儿哭闹的次数就越多，不容易得到安慰。因此，对于其他难以量化的现象，总哭闹持续时间是一个相当好的指标。第四个优点是临床报告可以通过婴儿父母持续几天的日记来确认(见图)。婴儿日记式被父母用来

7、记录婴儿烦躁和哭闹的次数和时间，以及24小时内令人不快的哭闹情况。“时间原则”允许父母用符号轻松填写他们的婴儿信息。大多数家长每2小时或3小时记录一次，通常记录日常护理内容，如喂养。尺子的下部可以用来记录父母的行为，比如照顾婴儿的时间。这些日记合理而准确地记录了哭泣的持续时间，包括一天中发生的事情的时间，这对临床医生很有帮助。此外，这些记录对一些家长来说也是一种安慰。在录音的过程中，他们会发现，事实上，虽然他们的宝宝有时会哭，但他们不会一直哭。临床应用的局限性。定义中哭闹的总量是人为确定的。第三个“3”(即哭闹持续3周)在诊所3中是不实际的。到目前为止，还没有足够的证据表明哭泣的性质可以区分绞

8、痛和非绞痛。但是很明显，父母可以察觉到哭闹天性的不同，这种不同让父母决定是否带孩子去看医生。限制的主要原因之一是哭闹的矛盾，即由于不同的条件，相同的哭闹行为(或哭闹量)可能会给婴儿带来好的或坏的结果。这种现象的一个典型例子是：那些兴奋并且哭得更多的人比那些哭得更少的人更有可能饿死。哭得更多的婴儿也能从他们的照顾者那里得到更多的关注、注视、触摸、关心和摇晃。理解这个问题的关键是要理解哭泣不仅意味着有问题或异常症状或体征，而且是引起周围照顾者反应的信号。临床上，重要的是确定这种哭闹对婴儿(及其照顾者)是好是坏，而不是确定某种程度的哭闹是正常还是异常。第三，正常婴儿啼哭的范围，过度啼哭的现象学确定了

9、一种特殊的临床综合征，这表明婴儿和照顾者。最近的研究指出，将早期过度啼哭视为正常发育婴儿啼哭范围的上限会更准确和更有帮助。有证据支持这种认知的改变：大多数或所有与绞痛相关的表现也存在于无绞痛的婴儿中，但哭闹程度较弱或时间较短。由照顾者的器质性和/或心理异常引起的过度哭闹仅占一小部分(可能510)。在正常情况下，正常婴儿有哭闹的特征。不同的人哭的方式不同。有些婴儿哭得更多，有些哭得更少，有些哭得更早，有些哭得更晚。最近的研究表明，用配方奶粉喂养的婴儿哭得更早，而用母乳喂养的婴儿哭得更晚。病理条件下的哭闹指的是病理条件下的哭闹(婴儿或其父母)，这仅占患有绞痛综合征的婴儿的一小部分。目前，大多数估计

10、认为不到5是由可识别的器质性疾病引起的。要判断患有器质性疾病的婴儿，有四条线索可能表明患器质性疾病的可能性增加：首先，哭闹的婴儿被描述为“高调”，他们在哭闹时会定期弓起背(如果哭得很厉害，大多数婴儿偶尔会弓起背)，哭闹不会表现出日常特征(下午-晚上集中注意力)，其次，器质性疾病通常在其病史中有额外的症状。第三，如果哭闹的增加发生在出生后的第三个月或从母乳变为配方奶后，这可能意味着对牛奶蛋白不耐受，这些症状很少在出生后的第二至第三周出现。第四，患有器质性疾病的婴儿异常哭闹通常持续4个月以上。这条线索在医学治疗的早期阶段没有用处，但是它可以清楚地证明定期监测哭闹直到它被缓解的重要性。4。临床治疗方

11、法，一般目标确定哭泣是正常生理反应、长期多因素生理发展反应(急性腹痛)还是潜在疾病。第一步：评估哭泣是否紧急？这是一个典型而又困难的辨别和分类问题。我们必须知道疾病的周期性、相关症状、健康表现和父母的焦虑依赖。第二步：哭闹过度，但不存在“急性腹痛”的可能诱因，也就是说，当哭闹原因不明时，我们应该尽快去看病人。(1)评价，临床方法的评价包括以下几个方面：对哭闹现象的仔细描述，对婴儿影响的评价(如是否有护理人员停止表达对婴儿的爱？)评估护理人员的影响(例如，是否有抑郁或缺乏自信？寻找器质性疾病的临床线索，而不是哭泣本身。当父母带孩子去检查哭闹的原因时，他们应该详细询问病史，并进行全面的体检。询问出

12、生史、既往病史、社会历史和家庭支持。询问婴儿哭的爆发、父母的反应和父母的特殊担忧都有助于评估婴儿的哭。评价婴儿的喂养、排便和睡眠习惯。一般的危险症状，儿童的一些症状表明他们患有严重的疾病，这可能危及生命。这些症状在儿童疾病综合管理条例中被定义为“一般危险症状”，是首先要注意的临床表现，需要立即紧急治疗和转诊。常见的危险症状包括：不能喝水或牛奶，严重呕吐，抽搐，嗜睡或昏迷。问：孩子们能喝水或牛奶吗？当孩子虚弱得不能吮吸或吞咽时，症状是“不能喝水或牛奶”。如果母亲不确定，她可以观察母亲如何喂水或母乳。如果孩子的鼻腔堵塞，可能很难吮吸或吞咽。这时，堵塞的鼻腔可以清理干净，孩子清理干净后可以吃牛奶，这

13、意味着孩子没有“不能喝水或吃牛奶”的危险症状哭闹、耳朵疾病的评估和分类，当耳朵被感染时，脓液经常在鼓膜后面积聚，导致疼痛(哭闹)和发烧。如果感染得不到治疗，鼓膜可能会破裂。脓液出来后，疼痛会减轻，发烧和其他哭闹症状会消失，但鼓膜有一个小穿孔，听力会降低。通常，鼓膜可以自行愈合，但当脓继续出现时，鼓膜不会愈合，你会失去听力。患有耳部疾病的儿童应进行如下评估：耳部疼痛-由哭闹的耳分泌物引起的耳后疼痛。问：孩子耳朵痛吗？耳痛意味着儿童可能有耳部感染。如果母亲不确定，进一步询问孩子是否有易怒和摸耳朵等症状。问：耳道里有分泌物吗？有多久了？耳道分泌物也是感染的标志之一。如果孩子有耳道分泌物，询问有多久了

14、。耳道分泌物的出现时间对于耳部疾病的分类和治疗非常重要：-耳道分泌物持续2周或更长时间，并被视为慢性耳部感染。-耳道分泌物持续不到2周，被视为急性耳部感染。检查耳道内是否有脓性分泌物。即使孩子不再有任何疼痛，耳道内的脓性分泌物也是耳朵感染的标志。观察儿童耳道是否有脓性分泌物。检查耳后是否有压痛，触摸儿童的耳背，比较是否有乳突肿胀和压痛。触痛点可能在孩子的耳朵后面。乳突炎的分类是基于乳突的压痛和肿胀，它是乳突深部的一种感染。乳突肿胀应与耳后淋巴结肿胀相鉴别。乳腺炎，如果孩子耳朵后面有压痛和肿胀，就被归类为乳突炎。通过第一剂扑热息痛，给予第一剂适当的抗生素以缓解疼痛，并立即转诊进行紧急治疗。2.急

15、性耳部感染，如果孩子在耳道内有脓性分泌物少于2周，或孩子有耳痛，则为急性耳部感染。给予适当的抗生素5天以减轻疼痛。如果耳朵里有脓，用棉签或纸芯擦干耳道，在母亲需要立即复诊时引导她。3.慢性耳部感染，如果她在孩子的耳道中看到持续超过2周的化脓性分泌物，则被归类为慢性耳部感染。使用棉签或纸芯干燥耳道来指导母亲，当她们需要在5天后立即返回去看医生。问题：4个月以上的婴儿是在一个月后生病还是继续生病？意思是：急性腹痛引起哭泣的可能性很小。问题：这是第一次攻击吗？意思是：如果复发，特别是在白天，很可能是急性腹痛。问题：发烧的意思是：脑膜炎和其他感染可能需要评估问题：试图安抚会使哭泣变得更糟吗？含义：异常

16、哭闹会更强烈(伴有跳跃和翻滚)，这在脑膜炎、腹膜炎、长骨骨折和关节炎中更常见。问题：喘息意义：可能存在上呼吸道阻塞(机械和功能)问题：呼气具有咕噜咕噜的意义：哭泣的原因可能是常见的疾病(尤其是心脏病、呼吸道疾病和/或传染病)。问题：感冒症状和/或需要日托。意义：中耳炎的可能性增加。意义：呕吐：可能是胃肠道(如梗阻、胃食管反流伴食管炎)的原因，尤其是3个月以下的婴儿或患有中枢神经系统疾病的婴儿。问题：饮食状况意义：吃得太多或太少、吃得太多、打嗝不当、处方准备不当都会导致过度哭闹。最近，它们已经倒了。意义：可能有骨折、颅内压升高、虐待和体检。应该进行全面的身体检查，找出婴儿啼哭的次要原因。体重增加

17、和生长是重要的监测指标，我们应该检查是否有任何常见的过度哭泣的原因。哭闹过度、特发性(绞痛)、肛裂滥用(骨折、婴儿过度摇晃)、便秘、角膜擦伤/异物皮炎、胃食管反流性中耳炎、尿路感染、镰状细胞病、胃炎、手指/阴茎/头发擦伤、检查结果：鼓膜体征消失、活动性差、显著性：中耳炎检查结果：触诊四肢或锁骨有压痛意义：提示骨折或骨髓炎、检查结果：结膜充血显著性：提示角膜擦伤(经荧光素检查证实)或眼睛异物(眼睑外翻检查)；检查结果：大便嵌塞或便血在直肠检查中的意义：便秘或肠套叠；检查结果：局部瘢痕，系列撕裂，直肠出血，可疑瘀伤，体重和身高比值下降显著性：忽略虐待(身体，精神)检查结果：囟门隆起显著性：可能有颅内压增高(脑膜炎，硬膜下出血，维生素A中毒)，检查结果：个别脚趾或手指水肿：发止血带综合征检查结果：腹股沟区或阴囊区肿胀和压痛：夹疝，睾丸扭转，检查结果：心率大于200分钟， 特异性意义不大：可能有室上性心动过速试验结果：大便隐血试验意