保险基础知识培训.ppt

1、保险基础知识培训,综合管理部,社会保险基础知识,一、保险险种 二、缴费比例 三、医疗、生育、工伤保险具体实施,一、社会保险险种（五险）,1、养老保险 2、失业保险 3、医疗保险 4、生育保险 5、工伤保险,二、保险缴费比例,三、医疗、生育、工伤保险,1、支付标准 2、报销比例 3、报销需提供的材料,基本医疗保险统筹基金主要用于支付 （1）住院医疗费用 （2）“门诊特殊病”医疗费用 （3）普通门诊费用 （4）急诊留观转住院期间费用 （5）全额垫付费用,1、医疗支付标准,2、医疗报销,2、医疗报销,2、医疗报销,2、医疗报销,住院起付标准及报销比例,3、医疗报销提供材料,（1）定点医疗机构的有效收

2、据 （2）门诊费用清单 （3）与有效收据对应的处方底联 （4）在全市定点零售药店购药的有效票据和与之对应的定点医疗机构外购处方 （需医保科章、医院外购章）。,1、生育保险支付标准,生育保险统筹基金主要用于支付 (1)产前检查费 (2)生育医疗费 (3)生育津贴 (4) 计划生育手术费 其中（1）、（2）、（3）都属于企业女职工生育时所发生的费用,2、生育保险报销,（1）产前检查费支付标准（限额支付） 女职工妊娠不满12周终止妊娠的产前检查费限额100元；满12周至不满16周终止妊娠的产前检查费限额300元；满16周至不满28周终止妊娠的产前检查费限额500元；满28周以上终止妊娠或妊娠分娩的产

3、前检查费限额800元。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。,2、生育保险报销,（2）住院医疗费支付标准（定额支付） 自然分娩1800元；人工干预分娩1900元；单纯剖腹产3600元；剖腹产伴子宫肌瘤切除术卵巢囊肿切除术、子宫切除术或阑尾切除术3800元；高危人工流产600元；引产1000元。,2、生育保险报销,（3）生育津贴支付标准 妊娠不满12周终止妊娠的，享受15天的生育津贴；妊娠满12周不满16周终止妊娠的，享受30天的生育津贴；妊娠满16周不满28周终止妊娠的，享受42天的生育津贴；正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的，享受90天的生育津贴。

4、,2、生育保险报销,（3）生育津贴支付标准 女职工生育时遇有以下情况，增加生育津贴：产钳助产、胎头吸引术和剖腹产增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴；分娩时实施输卵管结扎术的，增加14天的生育津贴；女职工晚育（年满24周岁以上生育第一个子女）并领取独生子女证的，增加30天的生育津贴。同时具备以上多种情况的，生育津贴累加计算。 生育津贴计算方法是： 职工生育当月的缴费基数30.4应享受的生育津贴天数,2、生育保险报销,（4）计划生育手术支付标准（定额支付） 放置（取出）宫内节育器150元；流产260元；高危人工流产600元；引产1000元；女职工绝育术100

5、0元；男职工绝育术600元。 自2006年5月1日起，药物流产、自然流产，参照人工流产标准，按260元限额支付。,3、生育报销提供材料,（1）妊娠登记 参保职工医疗保险证原件和复印件； 定点医疗机构开具的妊娠诊断证明（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章）； 妊娠化验单（加盖医疗机构生育保险专用章）； 符合国家计划生育政策生育的，提供区、街计划生育部门发放的生育服务证原件和复印件。 、代办人身份证原件和复印件。,3、生育报销提供材料,（2）住院登记 医疗保险证原件； 住院证原件；（加盖生育保险专用章） 流产（或引产）住院术前证明；（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章）； 妊娠登记

6、表“参保人员留存联”； 代办人的身份证原件和复印件。,1、工伤保险支付标准,工伤保险统筹基金主要用于支付 （1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （4）患职业病； （5）因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；,1、工伤保险支付标准,（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； （7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 （8）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的； （9

7、）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （10）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的,2、工伤保险报销,工伤职工发生工伤后在门（急）诊就医的，医疗终结后，由用人单位将其符合工伤保险支付规定的医疗费用与分中心一次性结算。,3、工伤保险提供材料,病历； 门诊收据（红、蓝联）、门诊费用清单、处方底联及相关检查结果； 医院出具的明确伤害部位和伤害程度的诊断证明书； 天津市工伤职工门诊医疗费申请支付审核单； 天津市工伤职工门诊医疗费申报单据交接表,3、工伤保险提供材料,工伤备案 单位填写工伤事故备案表（在该表中说明工伤事故发生的时间、地点、事