高血压脑出血外科治疗

1、高血压脑出血外科治疗，中国脑血管意外培训中心，高血压性脑出血，发病率：占脑血管疾病的1/3，死亡率：占脑血管疾病的掌门人，出血多发生在以下5个部位，基底节被壳出血约55%，大脑半球皮质下出血约15%，丘脑出血占15%死亡率78-90%，血肿量80ml 100%死亡，伴脑室内出血者，死亡率45-76%，高血压性脑出血四级分级法，1981年由中华医学会脑血管特别学术会议制定，级意识到昏睡明显，不完全偏麻痹症级从浅昏睡到中度昏睡为完全性片麻理或脑强直，双侧瞳孔散大，生命体征变化明显，治疗高血压脑出血、 内科治疗外科治疗、Juvela手术和非手术的前瞻性研究，在GCS为710分钟的患者中，手术组的结果

2、明显优于非手术组。 最合适的手术时间是？ 及时解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿周围组织的水肿和坏死，最大限度地恢复神经功能。 早期手术(即出血15天进行手术)，此时手术效果很好。 由于出血日内植物神经中枢功能紊乱，生命体征常不稳定的出血数日后，血肿和脑水肿造成的颅内压上升逐渐明显，对手术不利。 此时，植物神经功能紊乱，脑水肿多消失，血肿与脑组织边界清晰，手术比较容易，再出血的机会也减少了。 晚期手术(即出血1-2周后)、超早期手术(即出血24小时以内手术)、手术入路和方法、出血部位也有所不同，新技术、破碎吸引技术、立体定向技术、内窥镜技术、血肿溶解技术、适应证、1 3 )病情可能会缓慢进展，或

3、在内科治疗过程中病情持续恶化4 )年龄在65岁以下，无重症心、肺、肝、肾功能衰竭。 5 )术后病情好转，经有会儿后症状逐渐恶化，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。 2 .血肿部位，1 )壳核和皮质下出血血肿量30ml，伴中线移位。 2 )丘脑出血、血肿量10ml以上。 3 )小脑出血、血肿量10ml。 4 )脑干出血、血肿量5ml、血肿接近脑干表面。 5 )占脑室内出血、脑室系统总量的3/4以上，形成梗阻性脑积水。 禁忌症，1 )病情危重，年龄超过70岁的深度昏迷患者不宜手术。 2 )临床情况水平，脑疝晚期，双侧瞳孔扩大，不适于手术。 3 )全身状况极差，有高烧、呼吸机不良等严重肺部并发症，

4、或严重的冠心病、供血不足及肾功能衰竭或多器官功能故障者不宜手术。 4 )重度高血压基本上在特罗尔血压之后再进行手术。 5 )脑出血量小，患者情况良好，能保守治疗者。 根据血肿的部位区分，三大脑皮质下血肿、一被壳血肿、四.小脑内血肿、二视床血肿、一被壳血肿(基底节外侧型血肿)，该区是高血压脑出血的最常见部位，被壳出血是在垂直方向血肿增大过程中首先累及被壳、锥体束、尾状核头构成的出血向内侧Mizukami根据CT表现将被壳出血分为两种类型：类型为局限型：血肿疲劳被壳及外囊型为进展型： a型为被壳锥体束型：血肿破坏部分锥体束b型为锥体束脑室型：血肿大部分为脑室填充脑室或脑室铸造模型【手术技术】，1

5、.丘脑前部丘脑的后内侧视丘脑的供血源主要是丘脑穿动脉、后交通动脉前丘脑穿动脉、大脑后动脉近侧段内侧中央支、后穿质供给后(丘脑穿动脉)、大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉)、kitaad血肿从丘脑向外扩大到内囊。 血肿从丘脑向内下方扩大，波及丘脑底部和中脑。 血肿累及丘脑的邻近结构，侵入侧脑室和三脑室。 意识障碍轻，临床上出现丘脑定位症状，高烧、昏迷、完全性片麻理、少量丘脑出血，丘脑内侧，眼部症状：眼乌珠垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，不能进行眼乌珠聚合等，丘脑外侧，感觉障碍，丘脑大量出血亚麻跌！ 手术结果：【手术技巧】经额叶皮质经顶叶皮质进入侧脑室入路，根据血肿位于丘脑的前部或后部，

6、分别采用了、高血压脑出血的最常见部位、脑基底节出血、被壳55%、丘脑10%、的丘脑、下丘脑和内脏出血，(1980 )，壳染色体组型，壳核内囊型，血肿直径超过3cm，超过壳核范围，内囊后肢部分疲劳。壳核进展型、血肿占壳核、内囊、放射冠、中央半卵圆、颞叶后部白质或侧脑室。 脑室型，血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部分脑室系统，尤其是三脑室。 三大脑皮质下血肿，发生于各自的脑叶，多见于顶叶和颞叶。 小血管在脑白质内破裂，基底节出血扩散，白质内出血、大脑皮质下流血、出血、出血、出血、出血、出血、出血、出血、出血、出血、出血、出血、出血。 死亡手术组全部存活，*两组存活质量无明显差异，四小脑内血肿、小脑上动

7、脉分支牙状核动脉破裂造成，原发性小脑出血约2/3由高血压动脉硬化造成，后颅窝容积小小脑出血量一般在10-30ml之间，Sano根据血肿大小将小脑出血分为以下三型： (1980 )，小型血肿最大直径在2cm以下的中型血肿最大直径在2-3cm的大型血肿最大直径大于3cm。 Little证明血肿横径3cm为极限，超过该极限，均有脑积水，多有脑室内出血，意识逐渐恶化，需及时手术。 小脑出血的外科治疗效果好，必须根据手术指征及时手术清除血肿，【手术技巧】，枕头下旁正中垂直切口枕头下部正中切口，桥脑多，位于中央部分，发生于血肿直径1-3cm。 桥脑动脉与基底动脉垂直分离，容易发生微小动脉瘤，血压波动时发生

8、出血。 五脑干血肿、桥脑、中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸，延髓出血更少，桥脑出血扩大，中脑延髓，Sano(1980 )根据血肿大小将脑干出血分为以下三种类型。 小型血肿、中型血肿、大型血肿几乎占桥脑的整体，甚至连小脑也有。 最大直径超过1cm，即桥脑横截面的1/3以下。最大直径不足1cm，即桥脑横截面的1/4以下，根据脑干血肿的部位，可采用不同的途径和方法。 中脑血肿的去除采用颞下入路桥脑内血肿的去除采用经岩骨入路第四脑室底血肿的去除，“手术手法”、(即菱形窝附近的桥脑延髓)采用经枕头下第四脑室入路。 开颅或立体定向手术治疗成功的病例较少，手术结果为：六脑室内血肿，血液穿透脑室壁进入脑室系统，少见，脑室内原发出血多为脑室壁微血管畸形破裂或脉络丛破裂出血，脑室出血继续发生在脑室附近的出血，占97%， 血液进入脑室的被壳出血是在尾状核头部和内脏脆弱的三角区或者丘脑处破裂，丘脑内侧型血肿破裂，小脑或者桥脑出血，侧脑室，第三脑室，第四脑室，、脑室内注射尿激酶，脑室穿刺，手术治疗脑室内血肿的死亡率下降30%左右，手术也有脑室出血的人2 )发病后患者呈困倦或浅昏迷状态，有单侧瞳孔散大者。 3 )病情缓慢进展或在内科治疗过程中病情逐渐恶化。 4 )手术的时间节点，起病6h内的超早期手术更有效。 【适应症】手术指征【手术技术】，1 .脑内血肿穿孔破碎术，