克罗恩病诊断与治疗新指南.ppt

1、克罗恩病诊断与治疗新指南国家林爽重点专业厦门大学消化病研究所厦门市消化病诊疗中心厦门大学附属中山医院消化内科舒化水，中华医学会消化学分会于1978，1993，2000，2007年对IBD诊疗形成了共识，起到了良好的规范作用。2012全国炎症性肠病学组(对炎症性肠病诊断和治疗的共识，广州)主要参考国外最新共识，结合我国的研究成果和我国的实际情况，修改了我国2007年的共识。争取新共识的意见更能反映新的进展，内容更全面、更深入，更能反映林爽实践的指导价值。炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异性肠炎病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。克罗恩病是一种病因尚不清楚的胃肠慢性炎性肉芽肿性疾病。

2、病变特征常见于末端回肠和附近结肠，呈分段性或跳跃性分布。临床特征腹部疼痛，腹泻，腹部，管状形成，肠梗阻。克罗恩病诊断标准，CD缺乏诊断的禁忌标准，诊断与临床表现、内镜、影像学、病理组织学相结合，需要综合分析和追踪观察。Clinical manifestations，消化系统表达腹部疼痛：最常见(与痉挛、梗塞、脓肿等相关)腹泻：常见(通常是肉眼脓肿)腹部肿块：1020%(粘连、内瘘、脓肿)有条件的单位应把这项检查列为CD诊断的定期检查。这项检查可以反映肠壁的炎症变化、病变分布的部位和范围、狭窄的存在和可能的性质、肠外并发症(如瘘管形成、腹腔脓肿、蜂窝织炎等)。有关节段性分布，请参阅纵贯溃疡。周围

3、粘膜正常或通过碎石增殖的病变之间的粘膜外观正常可见肠腔狭窄，炎性肉的深部活检。粘膜固有层对海滩坏死性肉芽肿激活淋巴细胞聚集、结肠镜检查、小肠粘膜发现非常敏感，但对某些轻微病变的诊断缺乏特异性，有滞留的危险。主要适用于CD怀疑，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者1。1.Dionisio PM，Et al . capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel crohhs，在其他检查(如小肠胶囊内镜检查SBCE和放射

4、影像学)中发现小肠病变，或怀疑在上述检查中为阴性，但需要临床确认和鉴别小肠病变，或诊断CD需要BAE检查，或需要指导或治疗治疗者。小肠镜CD病变特点与结肠镜检查相同。结肠镜检查，女，25岁。腹部疼痛，大出血5月。2010年6月，少壮经暗示：“回肠下节段性纵行溃疡、会盲板多发溃疡。”病理活检显示是“克罗恩病”。男性，36岁，“腹部疼痛2年反复”，2008年患过肛瘘病，2013年6月，少壮经表现出“考虑回肠多发纵裂溃疡和狭窄、克罗恩病”。，大体形态特征：病变是分段性或跳跃性，粘膜溃疡：鹅口疮和裂开的溃疡碎石等病变，屏障整体屏障增厚，肠腔狭窄，肠狭窄，组织学特征：海滩坏死性肉芽肿(3)添加活检，提示

5、CD的特征性变化，排除肠结核，可以进行临床诊断。(4)如果有外科切除标本，可按标准病理诊断。(5)对于没有病理诊断的初诊病例，可以进行6 12个月以上的随访，根据对治疗的反应和病情变化，符合CD自然病的人可以进行临床诊断。与肠结核容易渡边杏混淆，但喜欢肠结核的人应根据肠结核进行诊断性治疗8-12周。表1 WHO推荐的CD诊断要点主题临床表现X线表现内镜表现活检标本不连续性或节段性病变包块表现或纵行溃疡前层炎症病变(腹部) (狭窄)非兹性肉芽肿裂缝(狭窄)，瘘管肛门病变持有者可疑诊断，以及三者都可以确诊。第一个项目，3个项目中，只要增加2个，就可以进行临床诊断。诊断，克罗恩病评估，CD诊断成立后

6、，需要疾病评估，以便综合评估疾病，预测预后，制定治疗方案。(a)林爽类型：根据蒙特利尔CD表型分类推荐分类。表2克罗恩病的蒙特利尔型诊断年龄(A) A1 16岁A2 1740岁A3 40岁病变部位(L) L1回肠末端L4b L2结肠L4b L3次结肠L3 L4b L4消化系统疾病行为(B) B1a非狭窄非渗透B1pc B2狭窄B2pc B3渗透B L1C p是肛门周病变，可能与B1、B2、B3同时存在，(2)疾病活动性的严重性：临床上，用克罗恩病活动指数(CDAI)评价疾病活动性的严重性，评价疗效。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算方法(表3)相对简单。Best CDAI计算方法

7、广泛应用于林爽和科学研究。表3简化CDAI计算项目0分1分2分3分4分，一般情况良好，有点不好，没有腹痛，没有重复，没有怀疑，伴有触痛腹泻，每天一次1分，疾病A各症状机1分，周33604分为缓解期。5-8分为中间活动期。9分为严重的活动期。CDAI:克罗恩病活动金志洙；伴有a的疾病包括关节痛、红膜炎、结节性红斑、坏疽性脓血病、阿富汗溃疡、裂缝、肾小管、脓肿2。结肠型CD和肠结核的鉴别，结肠型CD和肠结核的鉴别往往很困难。因为活检发现奶酪等坏死性肉芽肿是肠结核诊断的特异性指标。因为两种病在临床表现、结肠镜下可见、活检中没有常见的特征性差异。因此，如果活体检查没有看到奶酪等坏死性肉芽肿，强调检查依

8、赖于临床表现，结肠镜下看到的，对活体检查的综合分析2。2.浩约、陈友君、杨红等。结肠克罗恩病与肠结核林爽及内径特征比较中华消化内镜杂志，2012，293360325-328 Differential diagnosis，肛门周病变(特别是肛门周脓肿)并发瘘管，腹腔脓肿疑似CD的肠外表现，皮肤结节性红斑等结肠镜下典型纵贯溃疡，以及小肠恶性淋巴瘤长期局限于小肠，部分患者会被多灶性分布X线在肠内广泛侵蚀。大手指压痕或充填缺损的b超或CT显示，屏障明显增厚，腹腔淋巴结肿大。Differential diagnosis张阿里教授照片中引用的4。其他需要鉴别的疾病包括感染性肠炎(如与HIV相关的肠炎、血吸

9、虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、工厂弯曲菌、疑难梭菌、CMV等感染)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物、昆沙门胧肠炎、胃膜性肠炎、耶尔森肠炎、弯曲肠炎、吴小平教授照片、大肠杆菌肠炎、市痢疾、阿米巴病、缺血性结肠炎放射性肠炎、严重伪膜性肠炎、克罗恩病诊断程序、(1)病史和身体检查3360嘴，皮肤，关节，眼睛等场外表现及肛门周情况。体检要特别注意患者的一般状况和营养状况、详细的腹部检查、肛门周及会阴检查、直肠指检。日常体重测量和BMI计算；计算。儿童要注意生长发育情况。(b)一般实验室检查3360粪便例行程序和必要的病原学检查、血液例行程序、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。条件单

10、位可以以粪便钙蛋白和血清乳铁蛋白等检查为辅助指标。(3)内镜及影像学检查：结肠镜检查(必须进入末端回肠)及活体检查是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果(诊断CD或可疑CD)，都要选择确认小肠和消化道的包含状态。因此，要定期进行CTE或MRE检查或小肠溴剂造影和胃镜。怀疑CD，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。局限于小肠的病变被怀疑是CD自体进行安全气囊辅助小肠镜检查。肛门周实践盆腔MRI检查(如有必要，超声内径或经皮杭州超声检查)。腹部超声检查可用作腹腔脓肿、炎性肿块、瘘管可疑的超声检查。(4)除肠结核相关检查外：胸部X线、PPD实验，有条件时IFN释放实验(例如T-SPOT

11、TB)。例如克罗恩病(回结肠型，狭窄型肛瘘，活动期)，疗效标准，(1)与药物治疗相关的疗效评价以CDAI为疗效判断标准。1疾病活动：CDAI150分为疾病活动期。2缓解林爽：以CDAI150分作为缓解林爽的标准。缓解期间停用激素称为缓解撤离激素的林爽。3有效：CDAI下降了100分(也有70分标准)。4 .复发：经过药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，有实验室炎症指标、内镜检查、影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究时，最好以CDAI150分，比以前100分(上升70分)为基准。，早期复发和复发类型的定义：(1)复发的类型：复发可分为意外(1次/年)、频繁(2次/年)和持续(CD症

12、状持续活动，不能缓解)。(2)早期复发：经过之前的治疗进入缓解期的时间为3个月。(b)与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价1。激素无效：左右强的松0.75 mg/kg/d治疗4周以上，疾病仍处于活跃期。2.激素依赖性：(1)可以保持缓解，但是激素治疗3个月后，强的松仍然不能以10 mg/d的速度减轻。(2)激素停用后3个月内复发。(3)与手术相关的疗效评价1。术后复发：手术切除后再次发生病理损伤。2.内镜下复发：手术完全切除明显病变部位后，通过内镜发现肠新病变，但患者没有明显的林爽症状。亲吻和会长新末端的内径再评价通常是Rutgeerts分数：0等级，无病损；1级，5个阿富汗溃疡；2，5级阿富汗

13、溃疡，各病手之间仍仅限于正常粘膜，节段性大病，或病损为回肠-结肠吻合处(1厘米)。3级，弥漫性阿富汗肠炎和扩散粘膜炎症；四级，弥漫性粘膜炎症和大溃疡，结节和/或狭窄。充血和水肿不能单独用作术后复发的表现。3.临床复发：手术完全切除明显病变部位后，CD症状复发，伴有内镜复发。(4)粘膜愈合(mucosal healing，MH)最近提出了MH作为CD药物疗效评价的客观指标，MH与CD的林爽复发率及手术率降低有关。MH目前没有合资格内径标准，大部分研究以溃疡消失为标准。克罗恩病的治疗、管理、治疗目的是控制病情活动，保持缓解，预防并发症治疗措施，一般采取药物治疗手术治疗，一般治疗戒烟高营养低残渣食物，补充维生素要素食物，或完全补充胃肠外营养，管理，药物治疗氨基水杨酸药糖皮质激素免疫抑制剂抗菌素其他：Infliximab也可以用作缓解期或术后维持治疗药物。病变是结肠、末端回肠型、回结肠型患者、管理-drug、糖皮质激素控制疾病活动性的最有效的药物。中、中型患者或对氨基水杨酸药没有效